Ургентная терапия отравлений

В современном мире наблюдается увеличение случаев острых отравлений, что связано с возникновением «антропогенного химического поля», возникшего из-за бурного развития химической и фармацевтической промышленности, синтезировавшей около 10 млн. химических соединений, из которых до 100 тыс. обладают токсическим воздействием на организм человека. По данным Е.А.Лужникова (2001) общий объем производства последних превышает 1000 кг в год на душу населения. Подавляющее большинство ядов имеют способность к местному и резорбтивному действию. Поэтому при любом отравлении следует стремиться к экстренному удалению ядовитого вещества, к нейтрализации его и борьбе с нарушениями жизненных функций органов и систем. Задача немедленного выведения яда решается в зависимости от путей попадания его - через кожу или слизистые оболочки, конъюнктиву глаз, дыхательные пути, через желудочно-кишечный тракт, парентерально.В современных условиях общепринятыми способами детоксикации служат промывание желудка, применение энтеросорбентов, форсирование диуреза, проведение гемодиализа, гемосорбции, лимфо-сорбции и пр. Гемодиализ и гемосорбция эффективны, однако они проводятся только в стационаре второго этапа медицинской эвакуации, относятся к специализированной помощи. С помощью гемодиализа успешно выводятся соли тяжелых металлов и мышьяка, метанол, барбитураты среднего и длительного действия, салицилаты и производные пиразолона, антифриз, дихлорэтан, сульфаниламиды, изониазид, пахикарпин, токсины ядовитых грибов и пр. Гемосорбция наиболее эффективна при отравлениях снотворными, седативными препаратами, трициклическими антидепрессантами, фосфорорганическими соединениями и гепатотоксическими ядами, дигиталисом, хлорохином, хлорными растворителями и др.Радикальная нейтрализация яда и ликвидация последствий его действия на догоспитальном этапе во многих случаях могут быть достигнуты с помощью антидотов. К ним относятся вещества, обезвреживающие яды путем физико-химического взаимодействия с ними; соединения, являющиеся антагонистами ядов при химическом взаимодействии; препараты, предупреждающие, устраняющие токсический эффект путем воздействия на ферменты, клеточные рецепторы организма.Таким образом, выделяют две основные группы противоядий: непосредственного действия на яд (физические, химические антидоты) и опосредованного действия - путем формирования в организме соединений с особо высоким сродством к яду, в том числе путем воздействия на ферменты, рецепторы, физиологические системы, воздействия на продукты метаболизма яда в организме, мобилизации иммунной системы.Антидоты эффективны лишь на ранней стадии отравления, поэтому их необходимо применять в первые же часы (до 2-3 сут). При отравлении солями тяжелых металлов антидотную терапию можно проводить до 8-12 сут. Действие противоядий высокоспецифично, поэтому антидот следует вводить при достоверном установлении вида острого отравления. Для идентификации яда (катионов, анионов, элементарных металлов, неметаллов и их соединений) применяют специальные индикаторные тест-бумаги.Основные направления антидотной терапии: 1) физическое (адсорбция яда с помощью активированного угля, ионообменных смол); 2) химическое - образование нетоксичных соединений с помощью калия перманганата, унитиола и др.; образование соединений, имеющих высокое сродство к яду, с помощью метиленового синего, амилнитрита, натрия нитрита и др.; образование соединений -конкурентов яда (в действии на ферменты, рецепторы, физиологические системы) с помощью реактиваторов холинэстеразы, холинолитиков (при отравлении антихолинэстеразными ядами), наркотиков (при отравлении судорожными ядами); 3) биологическое - с помощью иммунологических противоядий (противоядных сывороток, антидигиталисного глобулина) - «антитоксическая иммунотерапия».Сведения о наиболее эффективных антидотах приводятся нами ниже в сводной таблице «Антидоты и патогенетические средства, применяемые при отравлениях».Принципы ее составления основаны, в частности, на материалах МКБ-10 в соответствии с ее разделом класса XIX по рубрикации Т36-Т50. Цифровой шифр проставлен в левом столбце таблицы, обозначенном «Действующий агент» и следует сразу после наименования токсина. Такая детализация призвана облегчить семейному врачу процесс использования современных международных справочников и руководств, а также выполнение документальной отчетности.Как видно из представленной таблицы, во многих случаях общепринятый арсенал антидотов ограничивается 10-15 медикаментами - атропина сульфат, ацетилцистеин, гемодез, гидрокортизон, глюкоза, декстраны, калия перманганат, карбоген, кислота аскорбиновая, кислота липоевая, налоксон, налорфин, натрия гидрокарбонат, натрия тиосульфат, купренил (Д-пеницилламин), реополиглюкин, танин, унитиол, хромосмон, цитохром С, хелатные соединения (эпсилон-аминокапроновая кислота, ЭДТА- трилон Б, тетацин кальция). Они составляют минимальный набор противоядий, которые должны постоянно находиться в офисе семейного врача. Особое место занимают энтеросорбенты, о которых ниже идет речь, ибо многовековая практика выдвинула их на передовые позиции противоядной терапии (активированный уголь животного происхождения «карбоанималис» применялся врачами еще в средние века как хороший адсорбент токсинов).В токсикологии широко применяются гемо-, энтеро-, аппликационная сорбция. Во всех случаях удаляемое вещество - сорбат - связывается сорбентом. Сорбционые материалы, в силу своих текстурных особенностей (пористая структура, высокая удельная поверхность) и химической природы поверхности, при контакте с биологическими, насыщенными токсинами, жидкостями наряду с процессом адсорбции индуцируют каскад реакций, усиливают ионнообменные процессы, донорно-акцепторные взаимодействия, каталитические и биоспецифические превращения. Таким образом, механизмы лечебного действия энтеросорбции связаны как с прямыми, так и с опосредованными эффектами.Арсенал энтеросорбентов весьма обширен и в первую очередь включает «активные угли» с развитой микропористостью и преимущественным размером пор около 15Е и большими величинами удельной поверхности, колеблющимися в пределах от 600 до 1000 кв.м на массу 1 г : СКН, КАУ, СУГС, СКТ-6, ФАС, ИГИ, Карболен (основной отечественный активированный уголь), Карболонг, комбинация активированного угля с сорбитом - «Энтеросорб» и др. В последние годы широко применяются сложные сорбенты: Энтеросгель СИЛМА (изготовлен на основе полиметилсилоксанового полимера), Энтеродез (на основе поливинил-пирролидина), кремнийсодержащий сорбент СИАЛ, СУМС-1, Полифепан (на базе гидролизного лигнина из отходов лесопромышленного целлюлозно-бумажного производства), сорбционные волокна «Ваулен», Каолин (белая глина - сорбент на основе алюмосиликатов) и др. Необходимо учитывать что Полифепан характерен своей макропористостью и соответственно относительно низкой величиной удельной поверхности (до 20 кв.м на 1 г). Однако, полифепан в 5-10 раз превосходит адсорбционное действие активированных углей, стимулирует функцию кишечника, обладает антиоксидантным действием, повышает фагоцитарную активность ретикуло-эндотелиальной системы. Наличие в составе препарата функциональных групп позволяет ему не только сорбировать и прочно удерживать токсические вещества, но и адсорбировать на себе холестерин, билирубин, липиды, желчные кислоты, мочевину, серотонин, гистамин, продукты жизнедеятельности тучных клеток. Этот препарат способен адсорбировать радиоактивные элементы и соли тяжелых металлов, а также нитраты и нитриты. Важным преимуществом полифепана является его нетоксичность, хорошая и полная эвакуабельность из кишечника позволяет назначать его достаточно продолжительное время.Энтеросорбция оказывает также протективный эффект при различных профессиональных заболеваниях (плюмбизме, сатурнизме и др.). Иммобилизация на поверхности сорбентов биологически активных веществ (антисептиков, бактериальных клеток, иммунных протеинов, антибиотиков и др.) изменяет свойства материалов и значительно расширяет спектр их применения, в том числе - в токсикологии. Хорошими энтеросорбентами являются анионообменные смолы, из которых наиболее популярен Холестирамин (хлорид полимера стирола с дивинилбензолом и алифатически связанными четвертичными аммониевыми группами).При токсической нефропатии в комплекс лечебных мероприятий представители Казанской медицинской школы, последователи А.В.Вишневского рекомендуют включать паранефральную новокаиновую блокаду и капельное внутривенное введение глюкозоновокаиновой смеси (300 мл 10% р-ра глюкозы + 30 мл 2% р-ра новокаина).