Современные подходы к лечению боли в спине

Актуальность проблемы. Боль в спине (дорcалгия) по рекомендации ВОЗ с 2000 года на ближайшие десять лет объявлена приоритетным направлением исследований в структуре заболеваний костей и суставов. В этой проблеме переплетаются неврологические, ортопедические, травматологические и ревматологические аспекты. Боль в спине является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращаемости к врачу и третьей причиной госпитализации. Периодически повторяющимися болями в спине страдают до 60% населения развитых стран. До 25% взрослого населения в разных странах мира хотя бы раз в жизни отсутствовали на работе из-за болей в спине. Количество дней нетрудоспособности в связи с болью в спине составляет ежегодно до 15% общей нетрудоспособности. Во многих случаях боль в спине не сопровождается потерей трудоспособности, но тем не менее резко ухудшает качество жизни, являясь бременем для пациента и его окружения.Для развитых стран боль в спине по масштабам сравнима с пандемией и считается серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Основные причины. Боль в спине обусловлена функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диски) с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы (корешки, нервы). В ее основе в большинстве случаев лежат мышечно-скелетные дисфункции (первичный синдром болей в спине). Вторичные (вертеброгенные) боли связаны с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника. В происхождении боли также большое значение имеет функционально обратимое блокирование межпозвонковых суставов, которое может предшествовать развитию спондилоартроза и остеохондроза (именно этим объясняется болевой синдром, например, у подростков) и обязательно возникает в уже пораженных суставах, вызывая клинические проявления вертеброгенной патологии.Независимо от причины, на появление болевой импульсации практически всегда откликаются мышцы. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела. При этом сама спазмированная мышца становится источником дополнительной боли - ноцицептивная импульсация вне зависимости от источника возникновения активирует альфа- и гамма-мотонейроны спинного мозга, вызывая спазм мышц, иннервируемых данным сегментом, что приводит к локальной ишемии, а затем раздражению ноцицептивных рецепторов и в конечном итоге к формированию порочного круга: боль – спазм мышц – боль.Боль, обусловленная мышечно-скелетным фактором, имеет ряд особенностей: отсутствует корреляция между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью боли; боль носит непостоянный характер при сохранении или даже прогрессировании анатомической патологии. В диагностике этой категории болей основной упор делается на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85%) или существенно реже компрессионными синдромами в виде радикулопатии (15%). Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на поясничном уровне. Тактика ведения пациентов с болями в спине. Если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания.Лечение заключается в эффективном обезболивании и скорейшей активизации пациента, способствующей регрессу симптоматики и уменьшению риска превращения боли в хроническую. Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность боли, которую последняя не должна усугублять. Выделяется несколько групп препаратов, способных облегчить ощущение боли - местные анестетики, наркотические и ненаркотические анальгетики (салицилаты, анальгин, парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, антиконвульсанты и антидепрессанты. “Золотым стандартом” лечения боли в спине являются НПВП, по своей эффективности подобные глюкокортикоидам. В зависимости от действия на циклооксигеназу (ЦОГ) выделяются две группы НПВП: неселективные (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективные (ингибиторы ЦОГ-2). Для осуществления анальгезии при острой боли большее значение имеет блокирование ЦОГ-1 (неселективные НПВП), при том что селективные ингибиторы значительно меньше влияют на пищеварительный тракт. Сильнейшие боли или отсутствие успеха от применения НПВП или парацетамола требуют назначения более сильных анальгетиков с эффектом опиоидов. Учитывая, что практически всегда в патологический процесс вовлекаются мышцы, НПВП следует комбинировать с миорелаксантами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии. Без назначения миорелаксантов, ликвидирующих мышечный спазм, адекватная коррекция болевого синдрома невозможна. Именно миорелаксанты прерывают порочный круг: боль - мышечный спазм - боль.Миорелаксант центрального действия толперизона гидрохлорид (Мидокалм, «Гедеон Рихтер» АО Венгрия) применяется в клинической практике более 40 лет в более чем 30 странах мира. Толперизона гидрохлорид в отличие от других миорелаксантов вызывает мышечное расслабление без сопутствующего седативного эффекта и симптомов отмены. В соответствии с химической структурой он имеет лидокаинподобную активность и оказывает в отношении нейронов мембраностабилизирующее действие. Миорелаксирующий эффект достигается за счет подавления активности каудальной части ретикулярной формации ствола мозга. Центральный Н-холинолитический эффект препарата способствует улучшению кровообращения в спазмированных мышцах. На сегодня существует доказательная база положительного влияния толперизона гидрохлорида на интенсивность боли в спине, основанная на результатах нескольких открытых плацебоконтролируемых исследований. Двойное слепое рандомизированное исследование у 138 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, проведенное в восьми центрах восстановительной терапии Германии, показало, что 89,6% всех включенных в него пациентов и 94,6% валидных случаев положительно ответили на прием препарата. Согласно результататам проспективного рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования применения соответствующего предписаниям GCP и Хельсинской декларации толперизона гидрохлорида, в котором участвовали 16 венгерских и ряд зарубежных центров (5130 пациентов), срок пребывания на больничном листе пациентов сокращался на 1-2 дня, то есть значительно ускорялся процесс выздоровления.Наш опыт применения толперизона гидрохлорида позволил выявить его положительный миорелаксирующий, гемодинамический и противоболевой эффекты при мышечном спазме, подтвержденный как электромиографическим (ЭМГ) и реовазографическим методами, так и использованием визуальной аналоговой шкалы боли и Мак-Гилловского болевого опросника.   Разработанная нами схема лечения толперизона гидрохлоридом острой боли включает инъекции препарата по 100 мг дважды в сутки в течение недели с последующим переходом на 150 мг трижды в сутки в течение двух последующих недель. Наличие готовой лекарственной инъекционной формы является существенным преимуществом этого препарата. Эффективным является также метод введения толперизона гидрохлорида с помощью внутримышечных блокад по 1 мл для блокады малой и средней ягодичных мышц (Скоромец А.А., 2004). Блокада проводится также при синдроме грушевидной мышцы, а также в наиболее утолщенную часть икроножной мышцы. Хронические болевые синдромы в спине часто сочетаются с депрессией, что объясняется их общим патогенетическим механизмом – недостаточностью серотонинергических систем головного мозга. Поэтому важным в дополнение к этому является использование антидепрессантов с эффектами ингибиторов обратного захвата серотонина. При наличии тревожности, сопутствующей болевому синдрому, предпочтение отдается антидепрессантам с анксиолитическим эффектом, к которым принадлежит ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин, назначаемый в дозе 20 мг в сутки. Доза пароксетина при необходимости может быть повышена до 40 мг.Важно запомнить, что при всех вариантах боли в спине с миотоническими синдромами в первую очередь назначаются миорелаксанты, прежде всего - толперизона гидрохлорид.