Марвелон® табл. №21

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: комбинированное противозачаточное средство, содержащее в качестве активных веществ эстроген — этинилэстрадиол и прогестаген — дезогестрел. Действие комбинированных пероральных контрацептивов базируется на взаимодействии разных факторов, важнейшими из которых, очевидно, являются угнетение овуляции и изменения цервикальной секреции. Кроме предотвращения беременности, комбинированные пероральные контрацептивы обладают рядом позитивных свойств, которые могут быть полезными при выборе метода контрацепции. Цикл становится более регулярным, менструация менее болезненной, а кровопотеря уменьшается. Последнее может способствовать снижению частоты развития железодефицитной анемии. Существуют доказательства того, что при применении высокодозовых комбинированных контрацептивов (50 мкг этинилэстрадиола) снижается риск развития фиброзно-кистозных образований молочных желез, кист яичников, воспалительных заболеваний таза, внематочной беременности, рака эндометрия и яичников. Справедливо ли это для низкодозированных комбинированных пероральных контрацептивов, следует выяснить. Дезогестрел Принятый перорально дезогестрел быстро и полностью всасывается и превращается в этоногестрел. Пик концентрации в плазме крови (около 2 нг/мл) достигается приблизительно через 1,5 ч после однократного приема. Биодоступность составляет 62–81%. Распределение: этоногестрел связывается с сывороточными альбуминами и глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Только 2–4% общей концентрации в плазме крови присутствует в виде свободного стероида, а 40–70% специфично связаны с ГСПГ; индуцированное этинилэстрадиолом повышение содержания ГСПГ влияет на распределение между белками плазмы крови, что приводит к увеличению ГСПГ-связанной фракции и уменьшению альбуминсвязанной фракции; ожидаемый объем распределения дезогестрела составляет 1,5 л/кг. Метаболизм: этоногестрел полностью метаболизируется по известным путям метаболизма стероидов; скорость метаболического клиренса из крови около 2 мл/мин/кг массы тела; не выявлено взаимодействия с одновременно введенным этинилэстрадиолом. Выведение: уровень этоногестрела в крови снижается двухфазно; распределение в конечной фазе характеризуется периодом полувыведения около 30 ч; дезогестрел и его метаболиты экскретируются с мочой и желчью в соотношении 6:4. Состояние равновесия: на фармакокинетику этоногестрела влияет уровень ГСПГ, который возрастает троекратно под влиянием этинилэстрадиола; при ежедневном приеме его сывороточный уровень повышается приблизительно в 2–3 раза, достигая состояния равновесия во второй половине курсового применения препарата. Этинилэстрадиол Всасывание: после приема внутрь этинилэстрадиол быстро и полностью всасывается; пик концентрации в сыворотке крови (около 80 пг/мл) достигается в течение 1–2 ч; абсолютная биодоступность в результате пресистемной конъюгации и первого этапа метаболизма составляет приблизительно 60%. Распределение: этинилэстрадиол прочно, но не специфично связывается с сывороточными альбуминами (приблизительно 98%) и вызывает повышение концентрации в сыворотке крови ГСПГ; объем распределения — около 5 л/кг. Метаболизм: этинилэстрадиол подвержен пресистемному конъюгированию как в слизистой оболочке тонкого кишечника, так и в печени; этинилэстрадиол сначала метаболизируется путем ароматического гидроксилирования, но при этом образуется большое количество гидроксилированных и метилированных метаболитов, которые присутствуют в дальнейшем не только как свободные метаболиты, но и как конъюгаты с глюкуронидами и сульфатами; скорость метаболического клиренса составляет около 5 мл/мин/кг. Выведение: уровень этинилэстрадиола в крови снижается двухфазно, распределение в конечной фазе характеризуется периодом полувыведения около 24 ч. Неизмененное активное вещество не выводится, метаболиты этинилэстрадиола выводятся с мочой и желчью в соотношении 4:6; период полувыведения метаболитов составляет около 1 сут. Состояние равновесия: равновесные концентрации достигаются через 3–4 дня приема препарата, когда его уровень в крови на 30–40% выше по сравнению с приемом однократной дозы. ПОКАЗАНИЯ: контрацепция. ПРИМЕНЕНИЕ: 1. Как принимать Марвелон. Таблетки следует принимать ежедневно в течение 21 дня в соответствии с указаниями на упаковке без перерывов, приблизительно в одно и то же время, запивая при необходимости небольшим количеством жидкости. После 21-дневного курса делают перерыв на 7 дней. В этот период происходит менструальноподобная реакция, длительность которой может быть короче и интенсивность ниже, чем обычной менструации. Как правило, она начинается на 2–3-й день после приема последней таблетки и может продолжаться до начала приема следующего курса препарата (следующей упаковки). 2. Как начинать прием Марвелона. Гормональные контрацептивы в предыдущий период (последний месяц) не использовались Прием таблеток начинают в первый день естественного цикла (то есть в первый день менструального кровотечения). Можно начать прием и со 2–5-го дня, однако в таком случае в течение первого цикла рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. Переход с другого комбинированного перорального контрацептива Желательно, чтобы женщина начала прием Марвелона на следующий день после приема последней активной таблетки предыдущего комбинированного контрацептива, но не позже чем на следующий день после перерыва в приеме таблеток или плацебо предшествовавшего комбинированного контрацептива. Переход с метода, который базируется на применении только прогестагена (мини-пили, инъекции, имплантаты) Женщина может начинать прием Марвелона в какой-либо день после прекращения применения мини-пили (в случае имплантата — в день его удаления, в случае инъекций — вместо следующей инъекции). Однако во всех случаях советуют дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. После аборта в I триместр Женщина может начинать прием Марвелона немедленно. В этом случае у нее нет необходимости применять дополнительные методы контрацепции. После родов или аборта во II триместр Женщинам следует рекомендовать начать прием Марвелона с 21-го или 28-го дня после родов или аборта во II триместр. При более позднем начале приема следует дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. Однако если уже произошел половой акт, то перед началом применения комбинированных пероральных контрацептивов необходимо установить наличие беременности или дождаться следующей менструации. 3. Что делать в случае пропуска приема таблеток. Если опоздание в приеме таблетки не превышало 12 ч, противозачаточное действие Марвелона сохранится в течение всего периода приема препарата. Если в силу каких-либо причин женщина забыла принять таблетку Марвелона, ее необходимо принять сразу, как только она это выяснила. В дальнейшем прием таблеток из этой пачки следует продолжать как обычно. Если время опоздания приема таблетки превышает 12 ч, контрацептивное действие может снизиться. В случае пропуска приема таблеток можно руководствоваться двумя основными правилами: 1. Прием таблеток никогда не может прерываться более чем на 7 дней. 2. Для достижения адекватного угнетающего действия препарата на ось гипоталамус — гипофиз — яичники необходим непрерывный прием препарата в течение 7 дней. В соответствии с этим рекомендуют следовать таким советам: Первая неделя Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку сразу же, как только вспомнила о пропуске, даже если придется принять две таблетки одновременно. Затем она продолжает принимать таблетки в обычное время. Кроме этого, в течение следующих 7 дней необходимо использовать барьерный метод контрацепции. Если в течение предыдущих 7 дней состоялся половой акт, следует учесть возможность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе момент имевшегося перерыва, тем выше риск наступления беременности. Вторая неделя Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку сразу же, как только вспомнила о пропуске, даже если придется принять две таблетки одновременно. Затем она продолжает принимать таблетки в обычное время. Если женщина правильно принимала таблетки в течение 7 дней перед пропуском, то нет необходимости использовать дополнительные меры контрацепции. В противном случае или при пропуске более чем одной таблетки следует дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение 7 дней. Третья неделя Риск снижения надежности контрацепции возрастает по мере приближения перерыва в приеме таблеток. Однако при соблюдении схемы приема таблеток можно избежать снижения уровня контрацепции. Если придерживаться одного из нижеуказанных правил, то не возникнет необходимости в использовании дополнительных контрацептивных средств при условии, что женщина принимала таблетки правильно в течение 7 дней до пропуска. Если нет, то женщина должна придерживаться первого из нижеуказанных правил и использовать дополнительные методы предохранения в течение следующих 7 дней. 1. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку сразу же, как только вспомнила о пропуске, даже если придется принять две таблетки одновременно. Затем она продолжает принимать таблетки в обычное время. Таблетки из следующей упаковки следует начать принимать сразу же после того, как закончилась предыдущая, то есть не должно быть перерыва между приемом таблеток из разных упаковок. Маловероятно, что у женщины начнутся менструальноподобные выделения до завершения приема таблеток из второй упаковки, хотя в процессе приема таблеток может наблюдаться «мазанье» или внезапное кровотечение. 2. Женщине можно также посоветовать прервать прием таблеток из используемой упаковки. В этом случае перерыв должен составлять 7 дней, включая дни пропуска таблеток; прием таблеток следует начать со следующей упаковки. Если женщина пропустила прием таблеток и у нее не появились менструальноподобные выделения во время первого же обычного перерыва в приеме препарата, следует предположить наличие беременности. 3. Рекомендации в случае возникновения рвоты. Если в течение 3–4 ч после приема таблетки возникла рвота, то возможно неполное всасывание препарата. В таком случае целесообразно придерживаться рекомендаций относительно пропуска приема таблетки. Если женщина не хочет изменять свою обычную схему приема препарата, ей необходимо принять дополнительную таблетку из другой упаковки. 4. Как изменить или задержать время начала менструации? Чтобы задержать начало менструации, женщине следует продолжить прием Марвелона из новой упаковки и не делать перерыва. По желанию срок приема можно продлить вплоть до завершения приема таблеток из второй упаковки. При этом может возникать внезапное кровотечение или «мазанье». Регулярный прием Марвелона возобновляется после обычного 7-дневного перерыва в приеме таблеток. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: комбинированные контрацептивные средства не следует принимать внутрь при любом из нижеуказанных состояний. Если какое-либо из этих состояний возникнет во время использования комбинированных контрацептивов впервые, прием препарата следует немедленно прекратить: тромбоз (венозный или артериальный), в том числе наличие указаний в анамнезе (например, тромбоз глубоких вен, эмболия сосудов легкого, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения); наличие, в том числе в анамнезе, предвестников тромбоза (например, стенокардия); сахарный диабет с ангиопатиями; наличие тяжелых или многочисленных факторов риска в отношении венозного или артериального тромбоза; тяжелые заболевания печени, в том числе наличие указаний в анамнезе (до нормализации показателей функции печени); опухоли печени (доброкачественные или злокачественные), в том числе в анамнезе; установленные или предполагаемые злокачественные заболевания половых органов или молочных желез, зависимые от половых гормонов стероидной структуры; вагинальное кровотечение невыявленной этиологии; установленная или предполагаемая беременность; повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов Марвелона. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: есть сообщения о следующих нежелательных эффектах (однако их связь с применением препарата не подтверждена и не опровергнута): болезненность молочных желез и возникновение секреции; головная боль, мигрень; изменение либидо; депрессивное состояние; непереносимость контактных линз; тошнота; изменения вагинальной секреции; разные кожные проявления; задержка жидкости в организме; реакции гиперчувствительности. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: до начала или перед возобновлением приема внутрь комбинированных контрацептивов следует провести тщательное медицинское обследование женщины, в том числе собрать полный анамнез и выполнить инструментальные исследования, уделяя особое внимание возможным противопоказаниям. Подобное обследование необходимо повторять не реже одного раза в год в течение всего приема комбинированных контрацептивов. Периодическая медицинская оценка важна в отношении противопоказаний (например, нарушения мозгового кровообращения) или факторов риска (например, наличие у родственников случаев венозного или артериального тромбоза), которые могут впервые возникнуть в период приема контрацептивов. Частоту и характер таких обследований устанавливают для каждой женщины индивидуально, однако в целом они должны включать измерение АД, исследование молочных желез, органов брюшной полости и таза, цитологическое исследование эпителия шейки матки и соответствующие лабораторные анализы. Необходимо разъяснять женщинам, что принимаемые внутрь контрацептивы не защищают от ВИЧ/СПИДа и других заболеваний, передающихся половым путем. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: повышение клиренса половых гормонов под влиянием одновременно применяемых лекарственных средств может привести к внезапному кровотечению и ослаблению контрацептивного действия препарата. Установлено, что подобное воздействие оказывают гидантоины, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, оксакарбазепин, топирамат, фельбамат и гризеофульвин. Механизм этого взаимодействия, очевидно, обусловлен способностью этих препаратов индуцировать печеночные ферменты. Максимальная индукция ферментов обычно не проявляется в течение 2–3 нед, но может сохраняться в течение 4 нед после отмены лекарственных средств. Есть данные об изменении эффекта контрацептивов при взаимодействии с антибиотиками, такими как ампициллины и тетрациклины. Механизм этого взаимодействия не установлен. При коротком применении какого-либо из препаратов, указанных выше, женщина должна дополнительно использовать барьерный метод контрацепции как в период лечения, так и в течение 7 дней после его отмены. Для женщин, принимающих рифампицин, в качестве дополнительного метода контрацепции следует использовать барьерный метод в течение всего периода лечения и еще в течение 28 дней после прекращения его приема. Если применение лекарственного средства продолжается, а таблетки в упаковке уже закончились, прием таблеток из следующей упаковки следует начинать без обычного перерыва. При длительном лечении препаратами, индуцирующими ферменты печени, рекомендуют повысить дозу стероидных контрацептивов. Если применение контрацептива в высоких дозах нежелательно, например в случае нерегулярных кровотечений, следует рекомендовать применение другого метода контрацепции. ПЕРЕДОЗИРОВКА: о существенных нежелательных эффектах при передозировке не сообщалось. Могут возникать следующие симптомы: тошнота, рвота, а у девочек — незначительные кровянистые выделения из влагалища. Антидота нет. При необходимости показана симптоматическая терапия. УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: в защищенном от света и влаги месте при температуре 2–30 °C.