Справочник лекарств: Эпилептал

ЭПИЛЕПТАЛ (EPILEPTAL)

LAMOTRIGINUM     N03A X09

Фармак

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

табл. 25 мг блистер, № 30

 Ламотриджин

25 мг

Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая 101, натрия крахмал гликолят, повидон 25, железа оксид желтый, магния стеарат.

табл. 50 мг блистер, № 30

 Ламотриджин

50 мг

Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая 101, натрия крахмалгликолят, повидон 25, железа оксид желтый, магния стеарат.

табл. 100 мг блистер, № 30

 Ламотриджин

100 мг

Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая 101, натрия крахмалгликолят, повидон 25, железа оксид желтый, магния стеарат.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Ламотриджин — противосудорожное средство, блокирует потенциалзависимые натриевые каналы пресинаптических мембран нейронов в фазе медленной инактивации. Ингибирует избыточное высвобождение нейромедиаторов, главным образом глутаминовой кислоты — возбуждающей аминокислоты, играющей ключевую роль в развитии эпилептических припадков.
Фармакокинетика. После приема внутрь быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается примерно через 2,5 ч, время ее достижения может увеличиваться после приема пищи без изменения степени абсорбции. Имеет линейный фармакокинетический профиль при приеме в дозе до 450 мг. Связывание с белками плазмы крови — около 55%. Объем распределения — 0,92–1,22 л/кг массы тела. Метаболизируется в печени при участии фермента глюкуронилтрансферазы с образованием N-глюкуронида. Клиренс у взрослых составляет в среднем 39±14 мл/мин, Т½ — 29 ч независимо от дозы препарата. Проникает в грудное молоко в концентрации, достигающей 40–60% концентрации в плазме крови. Выводится главным образом в виде метаболитов (глюкуронидов) и частично (<10%) — в неизмененном виде с мочой, около 2% — с калом.
При одновременном приеме с препаратами, индуцирующими микросомальные окислительные ферменты печени, Т½ уменьшается примерно до 14 ч, при сочетании с препаратами вальпроевой кислоты (ингибируют микросомальные окислительные ферменты печени) — увеличивается до 70 ч. Не оказывает влияния на фармакокинетику других противоэпилептических препаратов.
У детей в возрасте младше 12 лет клиренс ламотриджина, рассчитанный по массе тела, выше, чем у взрослых, Т½ — меньше. Наиболее высокий клиренс у детей в возрасте младше 5 лет. У пациентов молодого и пожилого возраста значимых отличий клиренса не отмечают.
У пациентов с ХПН средние значения клиренса составляют 0,42 мл/мин/кг, у больных, находящихся на гемодиализе, — 0,33 мл/мин/кг между сеансами гемодиализа и 1,57 мл/мин/кг — во время гемодиализа; средние значения Т½ — 42,9; 57,4 и 13 ч соответственно. В течение 4-часового сеанса гемодиализа выводится около 20% ламотриджина.
У пациентов с нарушениями функции печени легкой, средней и тяжелой степени (класс А, В и С по Чайлд-Пью) средние значения клиренса составляют 0,31; 0,24 и 0,1 мл/мин/кг соответственно.

ПОКАЗАНИЯ:

эпилепсия у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет (в качестве дополнительной или монотерапии при парциальных и генерализированных припадках, включая тонико-клонические, а также припадки, связанные с синдромом Леннокса — Гасто).
Эпилепсия у детей в возрасте 2–12 лет (в качестве дополнительной терапии при парциальных и генерализованных припадках, включая тонико-клонические припадки, а также припадки, связанные с синдромом Леннокса — Гасто).
После достижения контроля приступов прием вспомогательных препаратов можно прекратить и продолжить монотерапию Эпилепталом.
Монотерапия типичных абсансов.
Биполярные расстройства (взрослые): для предотвращения фаз эмоциональных нарушений, преимущественно предупреждая депрессивные эпизоды.

ПРИМЕНЕНИЕ:

Эпилептал таблетки глотают целыми, не разжевывая и не разламывая.
Если назначенная доза Эпилептала не соответствует количеству действующего вещества в таблетке, необходимо назначить наименьшую дозу, соответствующую целой таблетке.
Эпилепсия
Монотерапия взрослых и детей в возрасте старше 12 лет (табл. 1)
Начальная доза Эпилептала составляет 25 мг 1 раз в сутки на протяжении 2 нед, затем принимают 50 мг/сут на протяжении следующих 2 нед, в дальнейшем дозу повышают на 50–100 мг каждые 1–2 нед до достижения оптимального эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 100–200 мг/сут за 1–2 приема. Для некоторых пациентов может понадобиться доза 500 мг/сут.
Таблица 1
Рекомендованная схема лечения эпилепсии для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет

Режим лечения1–2-я неделя3–4-я неделяПоддерживающая доза

Монотерапия		25 мг/сут (1 прием)	50 мг/сут (1 прием)	100–200 мг/сут (за 1–2 приема) достигается постепенным повышением дозы до 50–100 мг каждые 1–2 нед
Комбинированная терапия с вальпроатом натрия, несмотря на другие сопутствующие препараты		Прием по 25 мг через день	25 мг/сут (1 прием)	100–200 мг/сут (за 1–2 приема) достигается постепенным повышением дозы на 25–50 мг каждые 1–2 нед
Комбинированная терапия без вальпроата натрия	Эту схему лечения следует применять с: - фенитоином; - карбамазепином; - фенобарбиталом; - примидоном или с другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	50 мг/сут (1 прием)	100 мг/сут (2 приема)	200–400 мг/сут (в 2 приема) достигается постепенным повышением дозы на 100 мг каждые 1–2 нед
	Эту схему лечения следует применять относительно других препаратов, которые существенно не индуцируют или не подавляют глюкуронизацию ламотриджина	25 мг/сут (1 прием)	50 мг/сут (1 прием)	100–200 мг/сут (за 1–2 приема) достигается постепенным повышением дозы до 50–100 мг каждые 1–2 нед

Дети в возрасте 2–12 лет (табл. 2)
Начальная доза Эпилептала для лечения типичных абсансов составляет 0,3 мг/кг/сут за 1–2 приема на протяжении 2 нед, потом принимают 0,6 мг/кг/сут за 1–2 приема на протяжении следующих 2 нед. В дальнейшем дозу повышают на 0,6 мг/кг массы тела каждые 1–2 нед до достижения оптимального эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 1–15 мг/кг/сут за 1–2 приема. Для некоторых пациентов может понадобиться более высокая доза.
Ввиду риска возникновения высыпаний начальную дозу и темп дальнейшего повышения дозы не следует превышать.
Комбинированная терапия
Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет (см. табл. 1)
Для пациентов, применяющих вальпроат (отдельно или с другими противоэпилептическими препаратами), начальная доза Эпилептала составляет 25 мг через день на протяжении 2 нед, потом — по 25 мг каждый день на протяжении следующих 2 нед. После этого дозу повышают (максимально на 25–50 мг/сут) каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 100–200 мг/сут за 1–2 приема.
Для пациентов, применяющих другие противоэпилептические препараты или другие препараты, индукторы глюкуронизации ламотриджина в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением вальпроата натрия), начальная доза Эпилептала составляет 50 мг 1 раз в сутки на протяжении 2 нед, в дальнейшем — 100 мг/сут в 2 приема на протяжении 2 нед. Затем дозу необходимо повышать (максимально на 100 мг) каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 200–400 мг/сут в 2 приема. Для некоторых пациентов может понадобиться доза в 700 мг/сут.
Для пациентов, принимающих другие препараты, которые существенно не индуцируют или не подавляют глюкуронизацию ламотриджина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), начальная доза Эпилептала составляет 25 мг 1 раз в сутки на протяжении 2 нед, в дальнейшем — 50 мг 1 раз в сутки на протяжении следующих 2 нед. После этого дозу необходимо повышать (максимально на 50–100 мг/сут) каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 100–200 мг/сут за 1–2 приема.
Пациентам, применяющим противоэлиптические препараты, взаимодействие которых с ламотриджином неизвестно, рекомендуется использовать такую схему лечения, как и для пациентов, применяющих ламотриджин с вальпроатом.
В связи с риском возникновения высыпаний начальную дозу и темп дальнейшего повышения дозы нельзя превышать.
Дети в возрасте 2–12 лет (см. табл. 2)
Детям, применяющим вальпроат натрия в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них, начальная доза Эпилептала составляет 0,15 мг/кг массы тела в сутки за 1 прием на протяжении 2 нед (при необходимости приема рассчитанной дозы в 2,5–5 мг разрешается прием 5 мг Эпилептала через день на протяжении первых 2 нед; если подсчитанная доза <2,5 мг, принимать Эпилептал не рекомендуется), затем — 0,3 мг/кг массы тела в сутки за 1 прием на протяжении следующих 2 нед. Дальше дозу необходимо повышать (максимально на 0,3 мг/кг массы тела) каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Поддерживающая доза составляет 1–5 мг/кг массы тела за 1–2 приема (максимальная — 200 мг/сут).
Для детей, применяющих другие противоэпилептические препараты или другие препараты, индукторы глюкуронизации ламотриджина в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением вальпроата натрия), начальная доза Эпилептала составляет 0,6 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема на протяжении 2 нед, затем — 1,2 мг/кг массы тела в сутки на протяжении следующих 2 нед. Дальше дозу повышают (максимально на 1,2 мг/кг массы тела) каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Средняя поддерживающая доза составляет 5–15 мг/кг массы тела в сутки за 2 приема (максимально — 400 мг/сут).
Для детей, применяющих другие препараты, которые существенно не индуцируют или не подавляют глюкуронизацию ламотриджина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), начальная доза Эпилептала составляет 0,3 мг/кг массы тела в сутки за 1–2 приема на протяжении 2 нед, в дальнейшем — 0,6 мг/кг массы тела в сутки за 1–2 приема на протяжении следующих 2 нед. После этого дозу необходимо повышать (максимально на 0,6 мг/кг массы тела) каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 1–10 мг/кг массы тела в сутки за 1–2 приема. Максимальная доза — 200 мг/сут.
Для правильного расчета поддерживающей дозы необходимо контролировать массу тела ребенка.
Детям, применяющим противоэлиптические препараты, взаимодействие которых с ламотриджином неизвестно, рекомендуется использовать такую же схему лечения, как и для пациентов, принимающих ламотриджин с вальпроатом.
Таблица 2
Рекомендованная схема лечения эпилепсии у детей в возрасте 2–12 лет (общая суточная доза в мг/кг массы тела в сутки)

Режим леченияНеделяПоддерживающая доза 1–2-я3–4-я

Монотерапия типичных абсансов		0,3 мг/кг (1–2 приема)	0,6 мг/кг (1–2 приема)	1–10 мг/кг (за 1–2 приема) достигается постепенным повышением дозы по 0,6 мг/кг каждые 1–2 нед, максимум — 200 мг/сут
Комбинированная терапия с вальпроатом натрия, несмотря на другие сопутствующие препараты		0,15 мг/кг (1 прием)	0,3 мг/кг (1 прием)	1–5 мг/кг (за 1–2 приема) достигается постепенным повышением дозы по 0,3 мг/кг каждые 1–2 нед, максимум — 200 мг/сут
Комбинированная терапия без вальпроата натрия	Эту схему лечения следует применять с: - фенитоином; - карбамазепином; - фенобарбиталом; - примидоном или с другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	0,6 мг/кг (2 приема)	1,2 мг/кг (2 приема)	5–15 мг/кг (в 2 приема) достигается постепенным повышением дозы по 1,2 мг/кг каждые 1–2 нед, максимум — 400 мг/сут
Эту схему лечения следует применять относительно других препаратов, которые существенно не индуцируют или не подавляют глюкуронизацию ламотриджина	0,3 мг/кг (1–2 приема)	0,6 мг/кг (1–2 приема)	1–10 мг/кг (в 1–2 приема) достигается постепенным повышением дозы по 0,6 мг/кг каждые 1–2 нед, максимум – 200 мг/сут

Из-за риска возникновения высыпаний начальную дозу и темп дальнейшего повышения дозы не следует превышать.
Следует иметь в виду, что в случае отсутствия таблеток Эпилептал в дозе 2 мг правильно начать лечение у детей с массой тела <17 кг невозможно.
Биполярные расстройства
Взрослые. Ввиду риска возникновения высыпаний начальную дозу и темп дальнейшего повышения дозы не следует превышать.
Эпилептал рекомендуется применять у пациентов с биполярными расстройствами с повышенным риском депрессивных эпизодов в будущем.
Следует соблюдать нижеприведенный переходный режим применения. Этот режим включает повышение дозы ламотриджина до достижения поддерживающей стабилизационной дозы на протяжении 6 нед (табл. 3), после чего прием других психотропных и/или противоэпилептических препаратов может быть прекращен в случае клинической целесообразности (табл. 4).
Необходимо рассмотреть необходимость дополнительной терапии с целью предупреждения маниакальных эпизодов, поскольку эффективность применения Эпилептала при маниакальном синдроме достоверно не установлена.
Таблица 3
Рекомендованная схема повышения дозы ламотриджина для достижения поддерживающей стабилизационной суточной дозы при лечении взрослых с биполярными расстройствами

Режим леченияНеделя 2-я4-я5-я6-я (стабилизационная доза)

а) дополнительная терапия с ингибиторами глюкуронизации ламотриджина, например с вальпроатом	12,5 мг (25 мг через день)	25 мг (1 раз в сутки)	50 мг (1 раз в сутки или в 2 приема)	100 мг (1 раз в сутки или в 2 приема) (максимальная суточная доза — 200 мг)
б) дополнительная терапия с индукторами глюкуронизации ламотриджина у пациентов, не принимающих ингибиторы, такие как вальпроат. Эту схему лечения необходимо применять с: - фенитоином; - карбамазепином; - фенобарбиталом; - примидоном или с другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	50 мг (1 раз в сутки)	100 мг (в 2 приема)	200 мг (в 2 приема)	300 мг на 6-й неделе, повышая до 400 мг/сут в случае необходимости на 7-й неделе (в 2 приема)
в) монотерапия ламотриджином или дополнительная терапия у пациентов, применяющих другие препараты, которые существенно не подавляют или не индуцируют глюкуронизацию ламотриджина	25 мг (1 раз в сутки)	50 мг (1 раз в сутки или в 2 приема)	100 мг (1 раз в сутки или в 2 приема)	200 мг (100–400 мг) (1 раз в сутки или в 2 приема)

Схема достижения поддерживающей стабилизационной суточной дозы (стабилизационная доза может меняться в зависимости от клинического ответа):
а) дополнительная терапия с ингибиторами глюкуронизации ламотриджина, например с вальпроатом.
Начальная доза — 25 мг через день на протяжении 2 нед, затем 25 мг 1 раз в сутки следующие 2 нед. Дозу необходимо повысить до 50 мг/сут (за 1–2 приема) на 5-й неделе. Обычная доза для достижения оптимального ответа — 100 мг/сут (за 1–2 приема). Однако дозу можно повысить до максимальной 200 мг/сут в зависимости от клинического ответа;
б) дополнительная терапия с индукторами глюкуронизации ламотриджина у пациентов, не принимающих ингибиторы, такие как вальпроат. Эту схему лечения следует применять с фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, примидоном или с другими индукторами глюкуронизации ламотриджина.
Начальная доза — 50 мг 1 раз в сутки на протяжении 2 нед, затем — 100 мг/сут (распределенная на 2 приема) следующие 2 нед. Дозу необходимо повысить до 200 мг/сут (в 2 приема) на 5-й неделе. Дозу можно повысить до 300 мг/сут на 6-й неделе, однако обычная доза для достижения оптимального ответа — 400 мг/сут (в 2 приема), которая может быть назначена с 7-й недели;
в) монотерапия ламотриджином или дополнительная терапия у пациентов, применяющих другие препараты, которые существенно не индуцируют или не подавляют глюкуронизацию ламотриджина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Начальная доза для этих пациентов — 25 мг 1 раз в сутки на протяжении 2 нед, затем — 50 мг/сут (за 1–2 приема) следующие 2 нед. Дозу необходимо повысить до 100 мг/сут на 5-й неделе. Обычная доза для достижения оптимального ответа — 200 мг/сут (за 1–2 приема). После достижения необходимой поддерживающей стабилизационной дозы прием других психотропных препаратов может быть прекращен согласно приведенной ниже схеме (см. табл. 4).
Таблица 4
Поддерживающая стабилизационная доза при биполярных расстройствах с дальнейшим прекращением приема сопутствующих психотропных или противоэпилептических средств

Режим леченияНеделя 1-я2-яс 3-й

а) с дальнейшим прекращением приема ингибиторов глюкуронизации ламотриджина, например вальпроата	Удвоить стабилизационную дозу, не превышая 100 мг/сут, например стабилизационную дозу 100 мг/сут повысить на протяжении 1-й недели до 200 мг/сут	Придерживаться этой дозы 200 мг/сут (распределенную на 2 приема)
б) с дальнейшей отменой индукторов глюкуронизации ламотриджина в зависимости от начальной дозы. Эту схему лечения необходимо применять с: - фенитоином; - карбамазепином; - фенобарбиталом; - примидоном или с другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	400 мг	300 мг	200 мг
	300 мг	225 мг	150 мг
	200 мг	150 мг	100 мг
в) с дальнейшим прекращением приема других препаратов, которые существенно не подавляют или не индуцируют глюкуронизацию ламотриджина	Поддерживать дозу, полученную при повышении дозы (200 мг/сут), распределенную на 2 приема (100–400 мг)

Примечание. Пациентам, применяющим противоэпилептические препараты с неизвестным влиянием на фармакокинетику ламотриджина, следует использовать схему наращивания дозы, рекомендуемую для сопутствующего применения вальпроата.
Пациентам, применяющим противоэпилептические препараты с неизвестным влиянием на фармакокинетику ламотриджина, необходимо использовать режим лечения, при котором сохраняется существующая доза Эпилептала и ее коррекция проводится на основе клинического состояния.
Схема изменения суточного дозирования Эпилептала для пациентов с биполярными расстройствами при дополнительном назначении других препаратов приведена в табл. 5.
Таблица 5
Схема изменения суточного дозирования ламотриджина для пациентов с биполярными расстройствами при дополнительном назначении других препаратов

Режим леченияСтабилизационная доза ламотриджина, мг/сутНеделя 1-я2-яс 3-й

Дополнительное применение ингибиторов глюкуронизации ламотриджина, например вальпроата, в зависимости от начальной дозы ламотриджина	200	100 мг	Придерживаться этой дозы (100 мг/сут)
	300	150 мг	Придерживаться этой дозы (150 мг/сут)
	400	200 мг	Придерживаться этой дозы (200 мг/сут)
Дополнительное применение индукторов глюкуронизации ламотриджина больным, не применяющим вальпроат, и в зависимости от начальной дозы ламотриджина. Эту схему лечения необходимо применять с: - фенитоином; - карбамазепином; - фенобарбиталом; - примидоном или с другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	200	200 мг	300 мг	400 мг
	150	150 мг	225 мг	300 мг
	100	100 мг	150 мг	200 мг
Дополнительное применение других препаратов, существенно не подавляющих или не индуцирующих глюкуронизацию ламотриджина	Придерживаться дозы, достигнутой после режима повышения дозы (200 мг/сут) (100–400 мг)

Примечание. Пациентам, применяющим противоэпилептические препараты с неизвестным влиянием на фармакокинетику ламотриджина, следует использовать схему повышения дозы, которая рекомендуется для сопутствующего применения вальпроата.
Прекращение применения ламотриджина у пациентов с биполярными расстройствами
Можно сразу без постепенного снижения дозы.
Повторное начало лечения
Когда пациенту, прекратившему лечение, назначают повторно терапию Эпилепталом, следует четко установить необходимость повышения поддерживающей дозы, поскольку существует риск возникновения высыпаний из-за высокой начальной дозы и превышения рекомендованной схемы повышения дозы ламотриджина. Чем больший интервал между временем приема предыдущей дозы, тем больше внимания необходимо уделить режиму повышения дозы до уровня поддерживающей дозы. Если интервал после прекращения приема ламотриджина превысил Т½ в 5 раз, дозу ламотриджина повышают до поддерживающей дозы согласно существующей схеме.
Не рекомендуется повторно начинать лечение ламотриджином, если терапия была прекращена в связи с появлением высыпаний. В таком случае при решении вопроса относительно повторного назначения препарата необходимо взвесить ожидаемую пользу от лечения и возможный риск.
Общие рекомендации относительно дозирования для особых групп пациентов
Женщины, применяющие гормональные контрацептивы
а) начало лечения ламотриджином у пациентов, которые уже принимают гормональные контрацептивы.
Дозу повышают по рекомендованной схеме в случаях, когда ламотриджин добавляется к вальпроату (ингибитор глюкуронизации ламотриджина) или к индуктору глюкуронизации ламотриджина, или ламотриджин добавляется при отсутствии вальпроата или индуктора глюкуронизации ламотриджина (см. табл.1 и 3);
б) начало курса лечения гормональными контрацептивами у пациенток, которые уже принимают поддерживающие дозы ламотриджина и не принимают индукторы глюкуронизации ламотриджина.
Поддерживающую дозу ламотриджина в большинстве случаев требуется повысить в 2 раза. Рекомендуется от начала лечения гормональными контрацептивами дозу ламотриджина повышать от 50 до 100 мг/сут каждую неделю согласно индивидуальному клиническому ответу на лечение. Увеличение дозы не должно превышать указанный уровень, если только согласно клиническому ответу такое увеличение дозы не будет необходимо;
в) прекращение курса лечения гормональными контрацептивами у пациентов, которые уже принимают поддерживающие дозы ламотриджина и не принимают индукторы глюкуронизации ламотриджина.
Поддерживающую дозу ламотриджина в большинстве случаев требуется снизить до 50%. Рекомендуется суточную дозу ламотриджина снижать постепенно с 50 до 100 мг/сут каждую неделю (не более 25% общей дозы за 1 нед) на протяжении 3 нед, если согласно индивидуальному клиническому ответу терапия не будет назначена иначе.
Применение вместе с атазанавиром/ритонавиром. Хотя применение атазанавира/ритонавира снижает концентрацию ламотриджина в плазме крови, изменять рекомендованные схемы повышения дозирования Эпилептала, базируясь на применении атазанавира/ритонавира, не следует. Повышение дозы препарата должны базироваться на рекомендациях в зависимости от схем применения Эпилептала.
У пациентов, которые уже применяют поддерживающие дозы Эпилептала и не применяют индукторы глюкуронизации, дозу Эпилептала можно повышать, если добавляется лечение атазанавиром/ритонавиром, или снижать, если лечение атазанавиром/ритонавиром прекращается.
Больные пожилого возраста (старше 65 лет). Изменять дозу нет необходимости.
Печеночная недостаточность. Начальную дозу, повышение дозы и поддерживающую дозу необходимо снизить в целом на 50% у пациентов с умеренной (шкала Чайлд-Пью, степень В) и на 75% — с тяжелой (шкала Чайлд-Пью, степень С) печеночной недостаточностью. Повышение дозы и поддерживающая доза корригируются согласно клиническому эффекту.
Почечная недостаточность. При назначении больным с почечной недостаточностью следует соблюдать осторожность. При лечении пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности начальная доза ламотриджина базируется на индивидуальной схеме противоэпилептического лечения, при терапии больных с тяжелой почечной недостаточностью необходимо снизить поддерживающую дозу ламотриджина.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к компонентам препарата.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

для оценки частоты возникновения побочного действия использовалась такая классификация: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1 000, <1/100), редко (>1/10 000, <1/1 000), очень редко (<1/10 000).
Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто — кожные высыпания. Кожные высыпания имели макулопапулезный характер, чаще возникали на протяжении 8 нед от начала лечения и исчезали после прекращения приема ламотриджина. Изредка сообщалось о возникновении тяжелых угрожающих жизни кожных реакциях, включая синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Хотя большинство пациентов выздоровели после прекращения приема препарата, у некоторых из них остались необратимые рубцы; в единичных случаях эти симптомы приводили к летальному исходу.
Общий риск возникновения кожных высыпаний, очевидно, тесно связан с высокими начальными дозами ламотриджина и превышением рекомендованной схемы повышения доз при терапии ламотриджином, а также с сопутствующим применением вальпроата.
Также сообщалось, что кожные высыпания являются частью синдрома гиперчувствительности, который сопровождается разными системными симптомами (см. Со стороны иммунной системы).
Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — гематологические отклонения (включают нейтропению, лейкопению, анемию, тромбоцитопению, панцитопению, апластическую анемию и агранулоцитоз), лимфаденопатию. Гематологические отклонения могут быть как связанные, так и не связанные с синдромом гиперчувствительности.
Со стороны иммунной системы: очень редко — синдром гиперчувствительности, включая такие симптомы, как лихорадка, лимфаденопатия, отек лица, изменения крови и нарушение функции печени. Также сообщалось о высыпании как части синдрома гиперчувствительности, который сопровождался разными системными симптомами. Синдром может иметь разные степени тяжести и изредка приводить к ДВС крови и полиорганной недостаточности. При наличии таких симптомов пациента следует немедленно осмотреть и при отсутствии других причин — прекратить применение Эпилептала.
Психические нарушения: часто — агрессивность, раздражительность; очень редко — тик, галлюцинации и спутанность сознания.
Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль, сонливость; часто — бессонница, головокружение, тремор; нечасто — атаксия; редко — нистагм; очень редко — асептический менингит (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), тревожное возбуждение, потеря равновесия, двигательные нарушения, повышение частоты приступов; обострение болезни Паркинсона, экстрапирамидные нарушения, хореоатетоз у больных с этой патологией.
Со стороны органа зрения: нечасто — диплопия, пелена перед глазами; редко — конъюнктивит.
Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, рвота, диарея.
Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — повышение показателей функциональных печеночных тестов, нарушение функции печени, печеночная недостаточность.
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: часто — артралгия, очень редко — волчаночноподобные реакции.
Общие нарушения: часто — повышенная утомляемость, боль в спине.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

кожные реакции. На протяжении первых 8 нед от начала лечения ламотриджином может возникать побочное действие со стороны кожи в виде высыпаний. В большинстве случаев высыпания умеренные и минуют без лечения, однако сообщалось о возникновении тяжелых кожных реакций, таких как синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, требовавших госпитализации и прекращения лечения Эпилепталом.
У детей риск возникновения серьезных кожных высыпаний выше, чем у взрослых.
У детей первые признаки кожных высыпаний могут быть по ошибке приняты за инфекцию, поэтому врачу следует уделить внимание возможности развития побочной реакции на препарат у детей, у которых возникают высыпания и лихорадка на протяжении первых 8 нед терапии.
Общий риск возникновения кожных высыпаний, очевидно, тесно связан с высокими начальными дозами ламотриджина и превышением рекомендованной схемы повышения доз при терапии ламотриджином, а также с сопутствующим применением вальпроата.
С осторожностью следует применять ламотриджин для лечения больных, у которых была аллергия или высыпания при применении других противоэпилептических препаратов в анамнезе, поскольку частота появления умеренных высыпаний после лечения ламотриджином в этой группе пациентов была в 3 раза выше, чем в группе без такого анамнеза.
При появлении высыпаний на коже следует немедленно осмотреть пациента (как взрослого, так и ребенка) и прекратить прием Эпилептала. Не рекомендуется повторно начинать лечение ламотриджином, если оно было прекращено по причине возникновения высыпаний вследствие предыдущего лечения ламотриджином. В таком случае при решении вопроса относительно повторного назначения препарата необходимо взвесить ожидаемую пользу от лечения и возможный риск.
Также сообщалось, что кожные высыпания являются частью синдрома гиперчувствительности, который сопровождается разными системными симптомами (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Ранние признаки синдрома гиперчувствительности (например лихорадка и лимфаденопатия) могут возникать даже при отсутствии кожных высыпаний. При наличии таких симптомов пациента следует немедленно осмотреть и при отсутствии других причин — прекратить прием Эпилептала.
Асептический менингит, который является одним из симптомов гиперчувствительности, в большинстве случаев имеет обратное развитие, но в некоторых случаях может рецидивировать при повторном назначении ламотриджина. Повторное применение ламотриджина служит причиной быстрого возвращения симптомов, которые часто имеют более тяжелый характер. Пациентам, которым ламотриджин был отменен в связи с развитием асептического менингита, назначать ламотриджин повторно нельзя.
Суицидальный риск. При лечении больных с разными показаниями (включая эпилепсию) противоэпилептическими препаратами сообщалось о суицидальных намерениях и поведении. По данным метаанализа рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований с применением противоэпилептических препаратов, включая ламотриджин, было продемонстрировано незначительное повышение риска суицидальних намерений и поведения. Механизм этого риска неизвестный, но имеющиеся данные не исключают возможности повышения этого риска ввиду применения ламотриджина. Поэтому состояние больных необходимо тщательно контролировать; в случае появления таких признаков пациенты и ухаживающие за ними лица должны обратиться за медпомощью.
По данным литературы, тяжелые эпилептические приступы могут вызывать рабдомиолиз, полиорганную недостаточность и синдром ДВС крови, иногда с летальным исходом. Аналогичные случаи возможны и на фоне лечения ламотриджином.
Биполярные расстройства. Пациенты, которые лечатся Эпилепталом по поводу биполярного расстройства, требуют внимательного наблюдения в случае клинического ухудшения (что включает появление новых симптомов) и при суицидальности, особенно в начале курса лечения или во время изменения дозирования. У некоторых пациентов, имеющих в анамнезе суицидальное поведение или мысли, у лиц молодого возраста и у пациентов, которые демонстрировали в значительной мере суицидальные намерения до начала лечения, может повыситься риск появления суицидальных мыслей или суицидальных попыток, что требует внимательного наблюдения во время лечения.
Пациентов и ухаживающих за ними лиц следует предупреждать о необходимости наблюдения при любом ухудшении их состояния (включая появление новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или склонностью к самоповреждению для того, чтобы немедленно обратиться за медпомощью при возникновении этих симптомов. В таких случаях необходимо внести коррективы в терапевтический режим или даже прекратить лечение.
Дети и подростки. Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском суцидальних намерений и поведения у детей и подростков с большими депрессивными расстройствами и другими психическими нарушениями.
Прием гормональных контрацептивов. Пациентки, применяющие гормональные контрацептивы этинилэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг, должны постоянно находиться под наблюдением врача и в большинстве случаев им требуется коррекция дозы ламотриджина, этим пациенткам следует своевременно извещать врача об изменениях менструального цикла, например о появлении внезапного кровотечения (детальную информацию см. ПРИМЕНЕНИЕ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Дигидрофолатредуктаза. Эпилептал является слабым ингибитором дигидрофолатредуктазы, поэтому при продолжительном применении возможно его влияние на метаболизм фолатов. Однако при продолжительном применении ламотриджина не происходило каких-либо существенных изменений количества гемоглобина, среднего объема эритроцитов, концентрации фолатов в плазме крови и эритроцитах на протяжении 1 года и концентрации фолатов в эритроцитах на протяжении 5 лет.
Почечная недостаточность. В исследованиях применения однократной дозы у пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности концентрация ламотриджина в плазме крови существенно не менялась. Однако возможна кумуляция глюкуронидного метаболита. Поэтому при лечении лиц с поражениями почек необходимо соблюдать осторожность.
Пациенты, применяющие другие препараты, содержащие ламотриджин. Эпилептал не назначают пациентам, которые уже лечатся любыми другими препаратами, содержащими ламотриджин.
Эпилепсия. Внезапное прекращение приема Эпилептала, как и других противоэпилептических средств, может спровоцировать повышение частоты приступов. За исключением тех случаев, когда состояние пациента требует внезапного прекращения приема препарата (как, например, при появлении высыпаний), дозу Эпилептала следует снижать постепенно, не менее 2 нед.
Препарат содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкоза-галактозной мальабсорбции нельзя применять препарат.
Применение в период беременности и кормления грудью. Эпилептал назначают в период беременности только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Сообщалось о повышении риска возникновения такого врожденного порока, как изолированная расщелина неба.
Были случаи снижения уровня ламотриджина в период беременности, поэтому беременным, принимающим ламотриджин, следует постоянно находиться под наблюдением врача.
Ламотриджин проникает в грудное молоко, поэтому необходимо оценить соотношение пользы от кормления грудью с возможным риском возникновения побочного действия у ребенка.
Дети. Нет достаточной информации относительно применения Эпилептала для лечения детей в возрасте до 2 лет с эпилепсией, поэтому применять препарат этой возрастной категории не рекомендуется.
Эпилептал не предназначен для лечения при биполярных расстройств у детей и подростков (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Изучение безопасности и эффективности применения Эпилептала для лечения биполярных расстройств в этой возрастной группе не проводилось. Соответственно, невозможно предоставить рекомендации относительно дозирования препарата.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с механизмами. При применении препарата необходимо принимать во внимание возможность возникновения побочных реакций со стороны нервной системы и органа зрения, поэтому при возникновении таких побочных эффектов следует отказаться от управления транспортными средствами или работы с механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

установлено, что уридиндифосфоглюкуронилтрансфераза — это фермент, отвечающий за метаболизм ламотриджина. Нет доказательств того, что ламотриджин может быть причиной клинически значимой стимуляции или угнетения окислительных ферментов печени, принимающих участие в метаболизме лекарственного средства, и маловероятно, что может возникнуть взаимодействие между ламотриджином и лекарственным средством, которое метаболизуються ферментами цитохрома Р450. Ламотриджин может индуцировать собственный метаболизм, но этот эффект умеренный и не имеет значительных клинических последствий.
Средства, не подавляющие и не индуцирующие глюкуронизацию ламотриджина: литий, бупропион, оланзапин, окскарбазепин, фелбамат, габапентин, леветирацетам, прегабалин, топирамат, зонизамид, арипипразол не влияют на метаболизм ламотриджина.
Препараты, которые значительно подавляют глюкуронизацию ламотриджина. Вальпроат, который тормозит глюкуронизацию ламотриджина, снижает метаболизм ламотриджина и увеличивает средний Т½ в ≈2 раза.
Результаты исследований in vitro показали, что ламотриджин не вытесняет другие противоэпилептические препараты из их связи с белками.
Препараты, значительно индуцирующие глюкуронизацию ламотриджина. Некоторые противоэпилептические препараты (такие как фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и примидон), индуцирующие печеночные ферменты, индуцируют метаболизм глюкуронизации ламотриджина и ускоряют метаболизм ламотриджина.
Есть сообщения о побочных явлениях со стороны ЦНС, включавших головокружение, атаксию, диплопию, помутнение зрения и тошноту у пациентов, применявших карбамазепин одновременно с ламотриджином. Эти явления обычно исчезают при снижении дозы карбамазепина.
При приеме рифампицина увеличивалось выведение и уменьшался Т½ ламотриджина вследствие индукции печеночных ферментов, ответственных за глюкуронизацию. У пациентов, получающих сопутствующую терапию рифампицином, необходимо применять режим лечения, рекомендованный для лечения ламотриджином и соответствующими индукторами глюкуронизации.
По данным исследований, проведенных при участии здоровых добровольцев, лопинавир/ритонавир приблизительно в 2 раза снижает плазменную концентрацию ламотриджина путем индукции глюкуронизации. Для лечения пациентов, которые уже применяют лопинавир/ритонавир, следует соблюдать режим терапии, рекомендованный при применении ламотриджина и индукторов глюкуронизации.
По данным исследований, проведенных у здоровых добровольцев, применение атазанавира/ритонавира (300 мг/100 мг) уменьшало AUC и Cmax ламотриджина в плазме крови (в дозе 100 мг) в среднем на 32 и 6% соответственно.
Взаимодействие с другими психотропными веществами. На формирование первичного метаболита ламотриджина — N-глюкуронида только минимально может влиять амитриптилин, бупропион, хлоназепам, флюоксетин, галоперидол или лоразепам. По данным изучения метаболизма буфуралола в микросомах печени человека можно определить, что ламотриджин не уменьшает клиренс препаратов, которые метаболизуются главным образом с помощью CYP 2D6. Результаты in vitro экспериментов также позволяют утверждать, что на клиренс ламотриджина вряд ли могут повлиять клозапин, фенелзин, рисперидон, сертралин или тразодон.
В клиническом исследовании с привлечением 18 взрослых пациентов с биполярным расстройством, применявших ламотриджин (≥100 мг/сут), дозы арипипразола были повышены с 10 до 30 мг/сут на протяжении 7 дней и назначались еще на протяжении 7 дней. Вообще наблюдалось ≈10% уменьшение Сmax и AUC ламотриджина. Не ожидают, что такие изменения будут иметь клинические последствия.
Взаимодействие с гормональными контрацептивами. При приеме гормональных контрацептивов в комбинации этинилэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг отмечено увеличение выведения ламотриджина в ≈2 раза. Концентация ламотриджина в плазме крови постепенно возрастала на протяжении недельного перерыва, достигая концентрации ближе до конца недельного перерыва в среднем приблизительно в 2 раза выше, чем при сочетанном применении препаратов.
Неизменная доза ламотриджина 300 мг не влияла на фармакокинетику этинилэстрадиола, который является частью комбинированной таблетки перорального контрацептива. Наблюдалось постоянное небольшое увеличение выведения левоноргестрела. Влияние изменений уровня плазменных ФСГ и ЛГ и незначительного увеличения выведения левоноргестрела на активность яичниковой овуляции неизвестно. Влияние ламотриджина в дозе >300 мг/сут не исследовали. Исследование других гормональных контрацептивов также не проводилось.
Ламотриджин является ингибитором почечной тубулярной секреции посредством белков органических катионных транспортеров. Это может вызывать повышение плазменного уровня некоторых препаратов, которые экскретируются главным образом вышеприведенным путем. Поэтому применение Эпилептала с субстратами ОКТ 2, которые имеют узкий терапевтический индекс, например с дофетилидом, не рекомендуется.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомы — головокружение, головная боль, сонливость, рвота, нистагм, атаксия, нарушение сознания, кома.
Лечение: промывание желудка, госпитализация пациента с проведением поддерживающей терапии.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.