Энбрел лиоф для п/к введения 25мг фл раст,шпр,иг,с N4

Энбрел (Pfizer) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Энбрел МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: Этанерцепт Лекарственная форма Раствор для подкожного введения СОСТАВ на 1 мл раствора Активное вещество: Этанерцепт 50,0 мг; вспомогательные вещества: аргинина гидрохлорид 5,3 мг, натрия хлорид 5,8 мг, сахароза 10,0 мг, натрия гидрофосфата дигидрат 1,2 мг, натрия дигидрофосфата дигидрат 2,9 мг, вода для инъекций до 1,0 мл. Описание Прозрачная или слегка опалесцирующая бесцветная или светло-желтая жидкость. Допускается наличие мелких от прозрачного до белого цвета аморфных белковых включений. Фармакотерапевтическая группа Фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) ингибитор. Код АТХ: L04AB01 Фармакологические свойства Фармакодинамика Фактор некроза опухоли (TNF-α, ФНО) является основным цитокином, поддерживающим воспалительный процесс при ревматоидном артрите. Повышение уровня ФНО также обнаружено в синовиальных оболочках и псориатических бляшках у больных псориатическим артритом, а так же в плазме и синовиальных тканях больных анкилозирующим спондилитом. Этанерцепт является  конкурентным ингибитором связывания ФНО с его рецепторами на поверхности клетки, и, таким образом, ингибирует биологическую активность ФНО. ФНО и лимфотоксин относятся к провоспалительным цитокинам, которые связываются с двумя четко различимыми рецепторами фактора некроза опухоли (ФНОР) на поверхности клетки: 55-килодальтон (р55) и 75-килодальтон (р75). Оба ФНОР присутствуют в организме в мембраносвязанной и свободной формах. Растворимые ФНОР регулируют биологическую активность ФНО. ФНО и лимфотоксин существуют преимущественно как гомотримеры, их биологическая активность зависит от перекрестной сшивки ФНОР, находящихся на поверхности клетки. Димерные растворимые рецепторы, такие как этанерцепт, имеют большее сродство к ФНО, чем мономерные рецепторы, и, поэтому, являются значительно более сильными конкурентными ингибиторами связывания ФНО с их клеточными рецепторами. Кроме того, использование области Fc иммуноглобулина как элемента связывания в структуре димерного рецептора удлиняет период полувыведения из сыворотки. Значительная часть патологических изменений в суставах при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите, а также изменения кожи в виде псориатических бляшек возникают за счет воздействия провоспалительных молекул, вовлеченных в систему, контролируемую ФНО. Механизм действия этанерцепта, по-видимому, заключается в конкурентном ингибировании связывания ФНО с рецепторами ФНО на поверхности клетки. Таким образом, этанерцепт предупреждает клеточный ответ, опосредованный ФНО, способствуя биологической инактивации ФНО. Этанерцепт также может модулировать биологические ответы, контролируемые дополнительными молекулами, передающими сигнал по нисходящей (например, цитокины, адгезивные молекулы или протеиназы). И эти ответы могут либо стимулировать, либо контролировать ФНО. У больных псориатическим артритом Энбрел улучшает физическую активность и снижает вероятность развития поражения периферических суставов. После прекращения терапии препаратом Энбрел в течение месяца возможно обострения заболевания. Эффективность повторного назначения препарата в течение 24  месяцев после прекращения терапии сравнима с таковой для больных, не прерывавших лечение. Фармакокинетика Этанерцепт медленно абсорбируется из места подкожной инъекции, достигая максимальной концентрации приблизительно через 48 часов после однократной дозы Энбрела. Абсолютная биодоступность составляет 76%. При введении дозы Энбрела дважды в неделю достигаются в два раза более высокие равновесные концентрации, чем те, что наблюдаются после однократной дозы. После однократного подкожного введения 25 мг Энбрела средняя максимальная концентрация в плазме была 1,65 ±0,66 мкг/мл, площадь под кривой "концентрация – время" (AUC)– 235 ±96,6 мкг·час/мл. Видимого насыщения клиренса в границах дозы не наблюдалось. Зависимость концентрации этанерцепта от времени описывается биэкспоненциальной кривой. Среднее значение объема распределения составляет 7,6 л, в то время как объем распределения при равновесном состоянии составляет 10,4 л. Из организма этанерцепт выводится медленно. Период полувыведения (Т1/2) составляет около 80 часов. У пациентов с ревматоидным артритом клиренс равен приблизительно 0,066 л/час, что несколько ниже его значения 0,11 л/час у здоровых добровольцев. Фармакокинетические характеристики этанерцепта у больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом и псориазом сходны. Доза Энбрела 50 мг один раз в неделю биоэквивалентна дозе 25 мг, введенной два раза в неделю. У пациентов с острой почечной или печеночной недостаточностью возрастания концентрации этанерцепта не наблюдается. Явных различий в фармакокинетике этанерцепта у мужчин и женщин нет. Пожилые пациенты Клиренс и кажущиеся объемы распределения этанерцепта в группе пациентов от 65 до 87 лет сходны с таковыми у пациентов моложе 65 лет. Дети с ювенильным идиопатическим полиартритом Профиль концентраций в сыворотке аналогичен таковому у взрослых пациентов с ревматоидным артритом. Моделирование позволяет предположить, что у детей старшего возраста (10–17 лет) и взрослых пациентов уровень этанерцепта в сыворотке примерно одинаков, а у детей младшего возраста он будет существенно ниже. Дети с псориазом Средние концентрации этанерцепта в сыворотке крови детей в возрасте от 4 до 17 лет с псориазом и детей с ювенильным идиопатическим полиартритом, которые получали Энбрел, соответственно, в дозе 0,8 мг/кг один раз в неделю (максимальная доза 50 мг в неделю) и 0,4 мг/кг 2 раза в неделю (максимальная доза 50 мг в неделю) на протяжении 12-48 недель, были сходными (1,6-2,1 мкг/мл). Значение этого показателя совпадало с таковым у взрослых пациентов с псориазом, которым Энбрел вводился в дозе 25 мг 2 раза в неделю. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Ревматоидный артрит В комбинации с метотрексатом Энбрел назначается взрослым при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести, когда ответ на базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая метотрексат, был неадекватным. Энбрел может назначаться в виде монотерапии в случае неэффективности или непереносимости метотрексата. Энбрел показан для лечения тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, не получавших ранее терапии метотрексатом. Ювенильный идиопатический полиартрит Лечение активного ювенильного идиопатического полиартрита у детей и подростков в возрасте 4-17 лет, у которых наблюдалась недостаточная эффективность или непереносимость метотрексата. Псориатический артрит Лечение активного и прогрессирующего псориатического артрита у взрослых, когда ответ на терапию БПВП был неадекватным. Анкилозирующий спондилит Лечение взрослых с тяжелым активным анкилозирующим спондилитом, у которых традиционная терапия не привела к существенному улучшениию. Псориаз Лечение взрослых с псориазом умеренной и тяжелой степенью выраженности, у которых имеются противопоказания или непереносимость другой системной терапии, включающей циклоспорин, метотрексат или PUVA-терапию. Лечение детей 8 лет и старше с хроническим псориазом тяжелой степенью выраженности, у которых наблюдалась непереносимость или недостаточный ответ на другую системную или фототерапию. Противопоказания Повышенная чувствительность к этанерцепту или любому другому компоненту лекарственной формы. Сепсис или риск возникновения сепсиса. Активная инфекция, включая хронические или локализованные инфекции (в т.ч. туберкулез). Беременность и период лактации. Данная лекарственная форма предназначена для пациентов с массой тела более 62,5 кг. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ Демиелинизирующие заболевания, застойная сердечная недостаточность, состояния иммунодефицита, дискразия крови, заболевания, предрасполагающие к развитию или активации инфекций (сахарный диабет, гепатиты и др.), БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ Беременным женщинам не рекомендуется терапия Энбрелом, так как нет опыта применения этого препарата у беременных женщин. Женщинам детородного возраста не следует планировать беременность во время лечения Энбрелом. Не известно, может ли этанерцепт выделяться с грудным молоком. Поскольку иммуноглобулины, как и многие другие препараты, могут выделяться с молоком человека, следует либо прекратить грудное вскармливание, либо прекратить прием Энбрела во время грудного вскармливания. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Подкожно. Лечение Энбрелом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита, ювенильного идиопатического полиартрита, псориатического артрита, анкилозирующего спондилита или псориаза. Энбрел  в виде готового раствора 25 мг (одноразовый шприц, содержащий 0,5 мл препарата) и 50 мг (одноразовый шприц, содержащий 1,0 мл препарата). используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг. У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора. Перед введением препарата необходимо внимательно изучить инструкцию по его применению, которая находится в конце данного раздела. Взрослые Ревматоидный артрит Рекомендуемая доза составляет 25 мг Энбрела дважды в неделю с интервалом 3-4 дня. Альтернативная доза - 50 мг один раз в неделю. Псориатический артрит Рекомендуемая доза - 25 мг Энбрела дважды в неделю с интервалом 3-4 дня или 50 мг один раз в неделю. Анкилозирующий спондилит Рекомендуемая доза - 25 мг Энбрела дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Псориаз Рекомендуемая доза - 25 мг Энбрела дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. В качестве альтернативы можно назначать Энбрел по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения Энбрел может быть назначен в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Терапию Энбрелом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов. При необходимости повторного назначения Энбрела, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели. Пожилые пациенты (65 лет и старше) Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения. Дети (имеющие массу тела более 62,5 кг) У детей с массой тела менее 62,5 кг следует  использовать Энбрел в лекарственной форме лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, который позволяет ввести дозу менее 25 мг. Ювенильный идиопатический артрит (дети 4 лет и старше) Доза определяется из расчета 0,4 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 25 мг). Препарат вводится дважды в неделю с интервалами 3-4 дня между дозами. Псориаз (дети 8 лет и старше) Доза определяется из расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится один раз в неделю до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Лечение препаратом следует прекратить, если после 12 недель терапии не наблюдается положительной динамики симптомов. При необходимости повторного назначения Энбрела, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата - 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель. Нарушение функции печени и почек Нет необходимости корректировать дозу. ИНСТРУКЦИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ И ВВЕДЕНИЮ РАСТВОРА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ПРЕПАРАТА ЭНБРЕЛ Подготовка к инъекции Этот препарат нельзя смешивать в одном шприце или флаконе с любыми другими препаратами! Извлеките картонную коробку с предварительно заполненными шприцами с препаратом Энбрел из холодильника и поместите ее на чистую хорошо освещенную ровную рабочую поверхность. Возьмите один предварительно заполненный шприц. Не встряхивайте шприц. Поместите картонную коробку с оставшимися предварительно заполненными шприцами обратно в холодильник. Оставьте шприц с раствором Энбрел на 15 – 30 минут, чтобы он нагрелся до комнатной температуры. НЕ СНИМАЙТЕ колпачок с иглы шприца, пока он не достигнет комнатной температуры. Не подогревайте Энбрел каким-либо другим способом (например, в микроволновой печи или в горячей воде). Вымойте руки с мылом в теплой воде. Убедитесь, что раствор в шприце прозрачный или слегка опалесцирующий, бесцветный или светло-желтый, практически без видимых частиц. В противном случае не вводите раствор. Используйте другой шприц, предварительно заполненный препаратом Энбрел. Вам также понадобятся: спиртовая салфетка, она входит в набор, и ватный или марлевый тампон. Выбор места инъекции Препарат Энбрел рекомендуется вводить подкожно в следующие анатомические зоны: (1)  передняя поверхность средней трети бедра; (2) передняя брюшная стенка, кроме области в диаметре 5 см от пупка; и (3) наружная поверхность плеча (см. рис. 1). Если Вы делаете инъекцию самостоятельно, не следует вводить препарат в наружную поверхность плеча. Участки инъекции чередуют. Расстояние между местами инъекций должно быть не менее 3 см. Не вводите препарат в участки, где кожа повреждена или покраснела. Исключайте области с фиброзными изменениями кожи (рубцами, уплотнениями), стриями (растяжками) или гематомами (синяками). (Можно отмечать места предыдущих инъекций.) При наличии псориаза, не следует вводить препарат непосредственно в участки с утолщенной, покрасневшей кожей или в очаги с шелушением ("псориатические бляшки"). Подготовка участка кожи и введение раствора Энбрела Обработайте место введения раствора Энбрел тампоном, смоченным спиртом, совершая круговые движения. НЕ ПРИКАСАЙТЕСЬ к обработанному участку кожи до момента инъекции. Снимите колпачок с иглы, с силой потянув его со шприца (см. рис. 2). Соблюдайте осторожность, не сгибая и не перекручивая колпачок во время удаления, чтобы не повредить иглу. При удалении колпачка на конце иглы может появиться капля жидкости; это допустимо. Не касайтесь иглы и избегайте ее соприкосновения с любой другой поверхностью. Не касайтесь поршня и не надавливайте на него. Это может привести к вытеканию жидкости из шприца. После того, как обработанная поверхность кожи подсохла, одной рукой возьмите кожу в складку, а другой рукой возьмите шприц, как карандаш. Быстрым, коротким движением введите иглу полностью подкожно под углом от 45º до 90º. В дальнейшем вы подберете наиболее удобное положение иглы (угол наклона) при введении (см. рис. 3). Не вводите иглу слишком медленно или с чрезмерным усилием. После того, как игла полностью вошла в кожу, кожную складку, которую вы держали, можно отпустить. Освободившейся рукой придерживайте основание шприца в неизменном положении. Затем начинайте медленно вводить раствор, с небольшим постоянным усилием надавливая на поршень. Введите содержащийся в шприце раствор полностью После того как раствор полностью введен, извлеките иглу из кожи. Удаляйте иглу под тем же углом, под которым проводили введение. В месте инъекции возможно небольшое кровотечение. Приложите к месту инъекции ватный или марлевый тампон на 10 секунд. Не протирайте место введения. При необходимости можно наложить повязку на место введения. Утилизация отходов Предварительно заполненный шприц предназначен только для одноразового применения. НИКОГДА не используйте шприц и иглу повторно. НИКОГДА не одевайте колпачок на иглу повторно. Утилизируйте иглу и шприц в соответствии с указаниями Вашего врача или медсестры. Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, обратитесь к врачу или медсестре, которые работают с препаратом Энбрел. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ Побочные реакции в зависимости от частоты возникновения были сгруппированы следующим образом: очень часто (>1/10); часто (>1/100, < 1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10.000, <1/1000); очень редко (<1/10.000), единичные случаи (частоту определить невозможно). Инфекции и инвазии Очень часто: Инфекции (включая инфекции верхних дыхательных путей, циститы, инфекции кожи). Нечасто: Серьезные инфекции (включая пневмонию, флегмону, септический артрит, сепсис). Редко:Туберкулез, оппортунистические инфекции (включая инвазивные грибковые, протозойные, бактериальные и атипичные микобактериальные инфекции). Система кроветворения и лимфатическая система Нечасто:  Тромбоцитопения. Редко:  Анемия, лейкопения, нейтропения, панцитопения. Очень редко:  Апластическая анемия. Иммунная система Часто:Аллергические реакции (смотри «Кожа и подкожная клетчатка), образование аутоантител. Редко:Серьезные аллергические/анафилактические реакции (включая ангионевротический отек, бронхоспазм). Единичные случаи: Синдром активации макрофагов. Нервная система Редко: Судороги, явления демиелинизации в ЦНС, сходные с наблюдающимися при рассеянном склерозе или состоянием локальной демиелинизации, такие, как неврит зрительного нерва и поперечный миелит (смотри раздел «Особые указания и меры предосторожности»). Органы дыхания, грудной клетки и средостенья Нечасто:Интерстициальные заболевания легких (включая пневмонит и фиброз легких). Гепатобилиарные нарушения Редко:Повышение активности печеночных ферментов, аутоиммунный гепатит. Кожа и подкожная клетчатка Часто: Зуд. Нечасто: Рак кожи, не относящийся к меланоме (РКНМ), крапивница, сыпь, псориаз (включая дебют заболевания и пустулезное поражение, в основном, подошв и ладоней). Редко:Кожные формы васкулита (включая лейкоцитокластический васкулит), синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема. Очень редко: Токсический эпидермальный некролиз. Костно- мышечная система и соединительная ткань Редко: Кожные проявления подострой  красной волчанки, дискоидная красная волчанка, волчаночноподобный синдром. Общие нарушения и реакции в месте введения Очень часто: Местные реакции после инъекций (включая кровотечение, образование подкожной гематомы, эритему, зуд, боль, припухлость). Часто: Лихорадка. Сердечно-сосудистая система Редко: ухудшение течения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) (смотри «Особые указания и меры предосторожности»). Дополнительная информация Побочные реакции у взрослых Частота отмены препарата из-за развития побочных реакций в ходе контролируемых клинических исследований у больных ревматоидным артритом была сопоставима у пациентов, получавших Энбрел и плацебо. На фоне лечения Энбрелом самыми распространенными были реакции в месте введения препарата. Побочные реакции у детей Частота и виды побочных реакций у детей с ювенильным идиопатическим полиартритом были похожи на те, которые наблюдались у взрослых пациентов с ревматоидным артритом. Отличия от взрослых и дополнительные данные приведены ниже. Инфекции, которые наблюдались в клинических исследованиях у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, были мягкой и умеренной степени выраженности, а их виды не противоречили тем, которые обычно встречаются среди амбулаторных больных. Сообщения о тяжелых нежелательных явлениях включали ветряную оспу с симптомами асептического менингита, которые разрешились без осложнений (смотри также раздел «Особые указания и меры предосторожности»), аппендицит, гастроэнтерит, депрессию/расстройства личности, язвы кожи, эзофагит/гастрит, асептический шок, вызванный стрептококками группы А, сахарный диабет I типа и инфекции мягких тканей и послеоперационных ран. Зарегистрировано 4 сообщения о синдроме активации макрофагов у данных пациентов. Частота и виды побочных реакций у детей с псориазом были похожи на те, которые наблюдались у взрослых пациентов. Передозировка При лечении пациентов с ревматоидным артритом не было зарегистрировано превышения  предельной токсичной дозы. Наивысшая доза, введенная внутривенно, составила 32 мг/м2 с последующим подкожным  введением 16 мг/м2дважды в неделю. Один пациент с ревматоидным артритом ошибочно самостоятельно вводил 62 мг Энбрела подкожно дважды в неделю на протяжении 3 недель без появления нежелательных эффектов. Специфический антидот для Энбрела неизвестен. Взаимодействие с медицинскими препаратами и другие виды взаимодействия Применение Энбрела в сочетании с анакинрой У взрослых пациентов на фоне комбинированной терапии Энбрелом и анакинрой наблюдалось значительное повышение частоты серьезных инфекций и нейтропении по сравнению с пациентами, которым вводили только Энбрел. Совместный прием Энбрела и анакинры не показал клинического преимущества и, поэтому, не рекомендуется. Применение Энбрела в сочетании с абатацептом Одновременное назначение абатацепта и Энбрела сопровождалось повышением частоты серьезных нежелательных явлений. Данная комбинация лекарственных препаратов не продемонстрировала клинических преимуществ и, поэтому, не рекомендуется. Применение Энбрела в сочетании с сульфасалазином У больных, которым на фоне лечения сульфасалазином вводили Энбрел, описано значительное снижение среднего числа лейкоцитов по сравнению с теми пациентами, которые принимали только Энбрел или только сульфасалазин. Отсутствие взаимодействия Не наблюдалось нежелательных взаимодействий при совместном назначении Энбрела с глюкокортикостероидами, салицилатами (за исключением сульфасалазина), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), анальгетиками. Метотрексат Метотрексат не оказывает влияния на фармакокинетику этанерцепта. Влияние Энбрела на фармакокинетику метотрексата у человека не изучалось. Дигоксин Не обнаружено клинически значимого взаимного влияния на фармакокинетику. Варфарин Не обнаружено клинически значимого взаимного влияния на фармакокинетику. Вакцинация Живые вакцины не следует вводить на фоне лечения Энбрелом. Нет данных о вторичной передаче инфекции через живую вакцину пациентам, получающим Энбрел. Рекомендуется, чтобы до начала лечения Энбрелом пациенты с ювенильным идиопатическим артритом, если возможно, получили все прививки в соответствии с действующим национальным календарем прививок. Особые указания и меры предосторожности Инфекции Больные должны обследоваться на наличие инфекций до назначения Энбрела, в ходе лечения и после окончания курса терапии Энбрелом, принимая во внимание среднюю продолжительность периода полувыведения этанерцепта, равную примерно 80 часам (7-300 часов). При использовании Энбрела сообщалось о сепсисе, туберкулезе и тяжелых инфекциях, в том числе оппортунистических, включая инвазивные грибковые инфекции. При обследовании больных нужно принимать во внимание возможность развития у них оппортунистических инфекций, например, эндемичных микозов. Пациенты, у которых новые инфекции развиваются на фоне лечения Энбрелом, должны находиться под тщательным наблюдением. Прием Энбрела следует прервать, если у пациента развивается тяжелая инфекция. Нужно весьма осторожно назначать Энбрел пациентам с частыми или хроническими инфекциями в анамнезе или имеющими основное заболевание, например, прогрессирующий или плохо контролируемый диабет, который может способствовать развитию инфекций. Безопасность и эффективность Энбрела у пациентов с хроническими инфекциями не оценивалась. Туберкулез Случаи активного туберкулеза включали милиарный туберкулез и туберкулез нелегочной локализации. До назначения Энбрела все больные должны быть обследованы на наличие активного или латентного туберкулеза. Обследование должно включать детальное изучение медицинской истории относительно заболевания туберкулезом или наличия контактов с туберкулезными больными в прошлом, и данных о предшествующей или текущей иммуносупрессивной терапии. У всех больных должны быть выполнены соответствующие скрининговые процедуры (соответственно местным требованиям), а именно, туберкулиновый кожный тест и рентгенография легких. Нужно иметь ввиду возможность ложноотрицательного туберкулинового теста, особенно у тяжело больных или пациентов с иммуно-скомпрометированным статусом. В случае диагностики активного туберкулеза Энбрел не должен назначаться. Диагноз неактивного туберкулеза предполагает назначение стандартной противотуберкулезной терапии перед началом лечения Энбрелом. В этом случае соотношение пользы и риска лечения Энбрелом должно быть тщательно проанализировано. Все больные должны быть проинформированы о целесообразности обращения к врачу при появлении на фоне лечения Энбрелом или после него жалоб или симптомов, характерных для туберкулеза (например, упорного кашля, потери веса, субфебрилитета). Активация вируса гепатита В Сообщалось о случаях активации вируса гепатита В у больных-носителей, которые получали ингибиторы ФНО, включая Энбрел. Перед назначением Энбрела больным, входящим в группу высокого риска заболевания гепатитом В, необходимо провести соответствующий диагностический поиск. Особую осторожность следует соблюдать при назначении Энбрела больным-носителям вируса гепатита В. При появлении у них симптомов этого заболевания, обсудить возможность проведения специфической терапии. Обострение гепатита С Зарегистрированы случаи обострения гепатита С при лечении Энбрелом, хотя четкой причинно-следственной связи установлено не было. Аллергические реакции Аллергические реакции часто сопутствуют  приему Энбрела. Аллергические реакции, в том числе тяжелого течения, включали ангионевротический отек и крапивницу. При любых тяжелых аллергических или анафилактических реакциях следует немедленно прекратить прием Энбрела и начать соответствующее лечение. Иммуносупрессия При анти-ФНО терапии, в том числе и Энбрелом, существует возможность угнетения защитных механизмов организма человека против инфекций и злокачественных новообразований, поскольку ФНО участвует в процессах воспаления и модулирует клеточный иммунный ответ. Однако у взрослых больных ревматоидным артритом на фоне лечения Энбрелом не было выявлено случаев угнетения отсроченной гиперчувстительности, падения уровня иммуноглобулина или изменения численности популяции клеток-эффекторов. У детей с ювенильным идиопатическим артритом в редких случаях развивалась ветряная оспа и симптомы асептического менингита, которые разрешались без осложнений. Пациентам, бывшим в контакте с больными ветряной оспой, следует временно прекратить прием Энбрела и назначить профилактическое лечение иммуноглобулином против вируса Varicella Zoster. Злокачественные и лимфопролиферативные заболевания В постмаркетинговом периоде (смотри раздел «Побочное действие») были получены отчеты о различных злокачественных новообразованиях (включая карциному молочной железы и легкого, а также лимфому). Чаще лимфома диагностировалась у пациентов, принимающих ингибиторы ФНО, чем у больных, которые их не получали. С другой стороны, эти случаи были редкими, а период наблюдения за больными из плацебо-группы был короче, чем за пациентами, получающими лечение ингибиторами ФНО. К тому же, существует высокий риск возникновения лимфомы у пациентов с ревматоидным артритом - затяжной, высокоактивной воспалительной болезнью, которая осложняет оценку риска. В соответствие с современными знаниями нельзя исключить возможный риск развития лимфом или других злокачественных новообразований у пациентов, получающих ингибиторы ФНО. Рак кожи, не относящийся к меланоме (РКНМ) РКНМ был зарегистрирован у больных, получавших лечение ингибиторами ФНО, включая Энбрел. Чаще всего РКНМ диагностируют у больных псориазом.  Для всех пациентов, входящих в группу риска, рекомендуются периодические обследования кожных покровов. Образование аутоиммунных антител Лечение Энбрелом может сопровождаться образованием аутоиммунных антител (смотри раздел «Побочное действие»). Эти антитела не относятся к нейтрализующим и обычно быстро исчезают. Не отмечено корреляции между образованием антител и клинической эффективностью препарата, а также частотой развития побочных реакций. Единичные случаи формирования дополнительных аутоантител в сочетании с волчаночноподобным синдромом или сыпью, сходной с подострой формой красной волчанки или дискоидной формой красной волчанки (данные клинического обследования и биопсии) отмечались у больных, включая больных ревматоидным артритом с положительным ревматоидным фактором. Гематологические реакции Сообщалось о редких случаях панцитопении и очень редких случаях апластической анемии, в том числе со смертельным исходом, у пациентов, получающих Энбрел. Следует проявить осторожность при назначении Энбрела пациентам, имеющим в анамнезе дискразию крови. Все пациенты, их родственники/сиделки должны быть осведомлены о том, что, если у пациента во время приема Энбрела развиваются признаки и симптомы, характерные для инфекции или гематологических нарушений (например, продолжительная лихорадка, ангина, синяки, кровотечение, бледность), им следует немедленно обратиться за медицинской помощью. У таких пациентов рекомендуется провести обследование, включая полный анализ крови. При подтверждении диагноза дискразии, лечение Энбрелом следует прекратить. Поражение ЦНС Зарегистрировано несколько случаев нарушений ЦНС, вызванных демиелинизацией, у взрослых пациентов, получающих Энбрел. Хотя Энбрел не изучался у больных с рассеянным склерозом, исследования других ингибиторов ФНО при этом сопутствующем заболевании показало возможность его обострения. Рекомендуется перед назначением Энбрела тщательно оценить риск/преимущество, включая неврологический статус, у пациентов с предшествующим или недавним приступом демиелинизирующего заболевания или у тех, для которых существует повышенный риск развития демиелинизирующего заболевания. Комбинированная терапия Комбинация Энбрела и метотрексата не дала неожиданных результатов при исследовании безопасности. Долгосрочное изучение этого показателя продолжается. Данные о безопасности Энбрела, который назначали вместе с метотрексатом, были похожи на данные из периодических отчетов о безопасности Энбрела и метотрексата в отдельности. Долгосрочная безопасность при приеме Энбрела с другими БПВП не исследована. Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) Следует соблюдать осторожность в отношении назначения Энбрела пациентам с ЗСН. Данные ряда исследований позволяют предположить возможность ухудшения течения ЗСН у пациентов, получающих Энбрел. Алкогольный гепатит Следует проявлять особую осторожность при назначении Энбрела пациентам с алкогольным гепатитом средне-тяжелого и тяжелого течения заболевания. Гранулематоз Вегенера Частота развития злокачественных опухолей различного типа внекожной локализации была значительно выше у больных, получавших Энбрел, чем в контрольной группе. Поэтому, Энбрел не рекомендуется для лечения больных гранулематозом Вегенера. Влияние на способность управлять автомобилем и другими машинами. Исследований влияния на способность управлять автомобилем и сложными механизмами не проводилось. ФОРМА ВЫПУСКА Раствор для подкожного введения 50 мг/мл. По 0,5 мл (25 мг) или 1,0 мл (50 мг) препарата в шприцах для одноразового использования из прозрачного бесцветного стекла (тип I), снабженных иглой из нержавеющей стали, закрытой двухслойным колпачком, пластиковым упором для пальцев и шток-поршнем с резиновым уплотнителем. По 1 шприцу в комплекте с 2 индивидуально упакованными спиртовыми салфетками в пластиковой упаковке, запечатанной фольгой алюминиевой. По 4, 8 или 24 пластиковых упаковки (25 мг) или по 2, 4 или 12 пластиковых упаковок (50 мг) вместе с инструкцией по применению в картонной пачке. СРОК ГОДНОСТИ 2 года. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке. УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ Хранить при температуре от 2 до 8 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте. УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК По рецепту.