Фраксипарин р-р д/ин. 0,4мл (3800ме анти-ха) №10

Общая характеристика Надропарин кальций 9500 МЕ анти-Ха/мл Прочие ингредиенты: кальция гидроксид или кислота соляная разбавленная, вода для инъекций. Форма выпуска р-р д/ин. 3800 МЕ анти-Ха шприц 0,4 мл, № 2, № 10 Фармгруппа Антитромботические средства и средства, снижающие свертываемость крови Фармакологические свойства Фраксипарин — низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного гепарина методом деполимеризации. В отличие от нефракционированного стандартного гепарина Фраксипарин проявляет выраженную анти-Ха-факторную активность и незначительную анти-IIа-факторную или антитромботическую активность. Отношения между анти-Ха факторной и анти-IIа факторной активностью составляет 2,5–4. В профилактических дозах надропарин кальций не вызывает выраженного снижения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При курсовом лечении, в период максимальной активности, АЧТВ может увеличиваться в 1,4 раза, что вызвано остаточным антитромботическим эффектом надропарина кальция. Фармакокинетические свойства определяются измерением анти-Ха-факторной активности плазмы крови. Фармакокинетика После п/к введения почти 100% препарата быстро всасывается. Если надропарин кальций вводится 2 раза в сутки, максимальная активность в плазме крови достигается между 3 и 4 часом после введения. При введении 1 раз в сутки максимальная активность достигается между 4 и 6 часом после введения. Метаболизм надропарина происходит в основном в печени (десульфатирование, деполимеризация). Период полувыведения низкомолекулярных гепаринов выше, чем у нефракционированного гепарина и составляет 3–4 ч после п/к введения. Анти-Ха-факторная активность надропарина кальция сохраняется дольше, чем его анти-IIа-факторная активность. Выводится почками, в исходном или малоизмененном виде. Поскольку физиологическая функция почек у больных пожилого возраста снижена, выведение препарата у них замедляется. Однако это не требует коррекции дозы и режима введения препарата при незначительном нарушении функции почек. Больным в возрасте старше 75 лет следует систематически проводить оценку функции почек с использованием формулы Кокрофта (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При слабо выраженной и умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина >30 мл/мин) во избежание передозировки препарата рекомендуется контролировать уровень анти-Ха-факторной активности (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Надропарин вводится в артериальный контур диализного аппарата в довольно высоких дозах, чтобы предотвратить свертывание крови. При проведении гемодиализа фармакокинетические параметры надропарина практически не изменяются. В случае передозировки анти-Ха-факторная активность надропарина может повышаться (в терминальной фазе почечной недостаточности). Показания к применению профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии (в ситуациях от умеренной до высокой степени риска); профилактика свертывания крови в контуре экстракорпорального кровообращения при гемодиализе (при сеансах продолжительностью не более 4 ч); лечение диагностированных тромбоэмболических осложнений, в том числе курсовое лечение тромбоза глубоких вен; лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ. Способ применения и дозы для п/к и в/в введения; не вводить в/м. Для профилактики и лечения тромбоэмболий Фраксипарин вводят п/к. Для профилактики свертывания крови в ходе гемодиализа препарат вводят в артериальный контур в начале каждой процедуры. При п/к введении препарата обычным местом инъекции является переднелатеральная стенка живота, попеременно правая и левая. Иглу вводят перпендикулярно (а не под углом) в складку кожи, которую удерживают между большим и указательным пальцами до конца введения р-ра. В ходе лечения необходимо регулярно контролировать количество тромбоцитов ввиду риска развития гепарининдуцированной тромбоцитопении (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Профилактика венозных тромбоэмболий в хирургии Препарат вводится п/к. При применении спинномозговой или эпидуральной анестезии следует взвесить пользу от проведения данной манипуляции и повышенный риск развития интраспинальной гематомы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Частота применения — 1 раз в сутки. Доза зависит от индивидуального тромбогенного риска больного и типа операции. Ситуации с умеренным тромбогенным риском При хирургических операциях с умеренным тромбогенным риском, а также у больных без повышенного риска развития тромбоэмболии эффективная профилактика достигается введением дозы 2850 МЕ анти-Ха-факторной активности в сутки (0,3 мл). Начальная доза должна быть введена за 2 ч до оперативного вмешательства. Ситуации с повышенным тромбогенным риском Оперативные вмешательства на бедре и коленном суставе Доза Фраксипарина зависит от массы тела больного. Вводят 1 раз в сутки: 38 МЕ анти-Ха-факторной активности на 1 кг массы тела больного за 12 ч до операции, через 12 ч после операции, а затем 1 раз в сутки на протяжении 3 дней после операции; 57 МЕ анти-Ха-факторной активности на 1 кг массы тела больного, начиная с 4-го дня после оперативного вмешательства. Рекомендуемые дозы Фраксипарина в зависимости от массы тела больного приведены в таблице: Масса тела Доза Фраксипарина (мл), вводимого п/к 1 раз в сутки больного, кг До операции и до 3-го дня после операции Начиная с 4-го дня после операции < 50 0,2 0,3 50–69 0,3 0,4 ?70 0,4 0,6 Другие ситуации Если риск развития тромбоэмболических осложнений повышен в связи с характером оперативного вмешательства (особенно при онкологических заболеваниях) и/или с индивидуальными особенностями больного (особенно при тромбоэмболиях в анамнезе), достаточно бывает применения Фраксипарина в дозе 2850 МЕ анти-Ха-факторной активности (0,3 мл). Продолжительность лечения Фраксипарином Лечение Фраксипарином в сочетании с традиционной методикой эластической компрессии нижних конечностей должно продолжаться до полного восстановления двигательной активности больного: в общей хирургии продолжительность лечения обычно составляет менее 10 дней при отсутствии особого риска венозной тромбоэмболии, связанного с индивидуальными особенностями больного (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); если риск развития тромбоэмболических осложнений сохраняется после окончания лечения, необходимо продолжить профилактическое лечение пероральными антикоагулянтами. Следует заметить, что клиническая польза от продолжительного лечения низкомолекулярными гепаринами или антагонистами витамина К до сих пор не оценена. Профилактика свертывания крови в процессе гемодиализа Фраксипарин при повторных сеансах диализа обычно применяют в виде одноразового болюсного введения в артериальный контур в дозе 65 МЕ/кг в начале каждой процедуры (если процедура продолжается не более 4 ч). Дозу при последующих процедурах диализа корректируют по необходимости в соответствии с наблюдаемым эффектом. Для пациентов без повышенного риска кровотечения рекомендуются следующие начальные дозы, соответствующие массе тела больного: Масса тела больного, кг Доза Фраксипарина (мл), вводимого 1 раз в артериальный контур в начале диализа < 50 0,3 50–69 0,4 70 0,6 Дозы препарата устанавливают индивидуально с учетом технических условий диализа. Больным с повышенным риском кровотечения назначают половинную дозу. Лечение диагностированных тромбоэмболических осложнений, втом числе курсовое лечение тромбоза глубоких вен Подозрение на тромбоз глубоких вен должно быть подтверждено результатами соответствующих исследований. Частота применения препарата — 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Дозирование Фраксипарина в зависимости от массы тела больных (более 100 или менее 40 кг) не изучалось. У пациентов с массой тела более 100 кг эффективность Фраксипарина может быть снижена. У больных с массой тела менее 40 кг повышается риск развития кровотечений. В таких случаях требуется специальный клинический контроль. Доза препарата для данного показания с учетом массы тела больного составляет 0,1 мл/10 кг каждые 12 ч (см. таблицу ниже): Масса тела больного (кг) Доза Фраксипарина (мл) на одно введение 40–49 0,4 50–59 0,5 60–69 0,6 70–79 0,7 80–89 0,8 90–99 0,9 ?100 1,0 Установление объема, требуемого для введения, производится передвижением поршня градуированного шприца до желаемого значения в положении шприца иглой кверху. Лечение Фраксипарином следует как можно быстрее заменить применением пероральных антикоагулянтов, за исключением тех случаев, когда последние противопоказаны. Продолжительность лечения Фраксипарином не должна превышать 10 дней, включая период стабилизации при переходе на антагонисты витамина К, за исключением тех случаев, когда возникают трудности стабилизации (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Курсовое лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ Начальную дозу Фраксипарина вводят в/в болюсно, потом переходят на п/к введение 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в комбинации с кислотой ацетилсалициловой (рекомендуемые дозы для приема внутрь — 75–325 мг, после применения в начальной минимальной дозе 160 мг). Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 6 дней, до стабилизации состояния больного. Рекомендуемые дозы с учетом массы тела больного указаны в таблице ниже: Масса тела Доза Фраксипарина больного (кг) Начальный в/в болюс (мл) П/к инъекция, мл (каждые 12 ч) < 50 0,4 0,4 50–59 0,5 0,5 60–69 0,6 0,6 70–79 0,7 0,7 80–89 0,8 0,8 90–99 0,9 0,9 >100 1,0 1,0 Из-за отсутствия данных относительно одновременного применения Фраксипарина и тромболитиков при необходимости проведения тромболитической терапии рекомендуется прекратить применение Фраксипарина и перейти на стандартные методы лечения.. Побочные эффекты кровотечения в основном развиваются: при наличии сопутствующих факторов риска (комбинация с некоторыми лекарственными средствами — см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), пожилой возраст, почечная недостаточность, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, малая масса тела; при несоблюдении условий лечения, особенно продолжительности терапии и расчета дозы на основании массы тела (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При применении Фраксипарина при спинномозговой или эпидуральной анестезии изредка отмечались случаи развития интраспинальной гематомы, которая приводила к появлению неврологических нарушений различной степени тяжести, вплоть до продолжительного или необратимого паралича (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При п/к введении препарата возможно образование гематом в месте инъекции. Несоблюдение рекомендуемого метода введения или использование несоответствующего инструментария ухудшает ситуацию. Образование плотных узелов, исчезающих на протяжении нескольких дней, указывает на воспалительную реакцию, которая не требует отмены препарата. Отмечались случаи развития тромбоцитопении двух типов: наиболее распространенный — тип I — обычно умеренной степени тяжести (>100 000/мм3), развивается рано (к 5 дню), не требует отмены препарата; редкий тип — тяжелая иммуноаллергическая тромбоцитопения II типа. Частота проявления этого типа тромбоцитопении до сих пор не установлена. Редко наблюдался некроз кожи в месте введения, которому может предшествовать появление пурпуры или эритематозных, инфильтративных и болезненных пятен. Лечение следует немедленно прекратить. Редко возможны кожные или системные аллергические проявления, требующие в некоторых случаях отмены препарата. При продолжительном лечении возможный риск возникновения остеопороза. Возможны также преходящее повышение активности трансаминаз, редкие случаи гиперкалиемии. Противопоказания независимо от дозы Фраксипарина при курсовом или профилактическом применении препарат не следует использовать в таких случаях: повышенная чувствительность к надропарину; тяжелая гепарининдуцированная тромбоцитопения II типа, связанная с применением нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина в анамнезе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); кровотечения или повышенный риск развития кровотечений, связанный с нарушением гемостаза, за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); органические поражения со склонностью к кровоточивости. При курсовом лечении препарат не следует использовать в таких случаях: при геморрагическом инсульте; при эпидуральной или спинномозговой анестезии; из-за отсутствия клинических данных — при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина около 30 мл/мин при рассчете по формуле Кокрофта), за исключением особой ситуации гемодиализа. При тяжелой почечной недостаточности рекомендуется применение нефракционированного гепарина. Для расчета по формуле Кокрофта необходимо знать массу тела больного (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При курсовом лечении препарат не рекомендуется применять в таких случаях: обширный ишемический инсульт в острой фазе, с нарушением сознания или без него; острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых эмболигенных кардиопатий); незначительно вырадженная и умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина 30–60 мл/мин); лицам любого возраста в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в анальгезирующих, антипиретических и противовоспалительных дозах, а также с другими НПВП при их системном применении, с декстраном 40. В профилактических дозах препарат не рекомендуется применять в таких ситуациях: тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин при расчете по формуле Кокрофта (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); на протяжении первых суток после геморрагического инсульта; больным в возрасте старше 65 лет в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в анальгезирующих, антипиретических и противовоспалительных дозах, другими НПВП при их системном применении, декстраном 40. Взаимодействие с другими лекарственными средствами риск развития гиперкалиемии повышается при одновременном применении солей калия, калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, НПВП, гепаринов (низкомолекулярных или нефракционированных), циклоспорина и такролимуса, триметоприма. Больным в возрасте до 65 лет, которые получают курсовое лечение Фраксипарином, и больным в возрасте старше 65 лет независимо от дозы Фраксипарина не рекомендуются такие комбинации: — ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты в анальгезирующих, антипиретических и противовоспалительных дозах в связи с повышением риска развития кровотечения (угнетение функции тромбоцитов и раздражающее действие салицилатов на слизистую оболочку ЖКТ). Рекомендуется применять жаропонижающие анальгетики несалицилатной структуры (например, парацетамол); — другие НПВП для системного применения в связи с повышением риска развития кровотечения (угнетение функции тромбоцитов и раздражающее действие на слизистую оболочку желудка). Если такая комбинация необходима, рекомендуется регулярный клинический контроль; — декстран 40 ввиду повышением риска развития кровотечения (угнетение функции тромбоцитов). Комбинации, которые требуют осторожности при применении Требует осторожности одновременное применение препаратов, способных влиять на гемостаз, повышая риск развития кровотечения. При одновременном применении с непрямыми антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах по кардиологическим и неврологическим показаниям, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитиками следует осуществлять клинический и, при необходимости, лабораторный контроль состояния системы свертывания. Передозировка п/к введение Фраксипарина в высоких дозах может вызывать развитие кровотечений. При кровотечениях показано применение протамина сульфата. Соотношение польза/риск при применении протамина сульфата должно быть тщательно оценено, учитывая возможность развития побочных эффектов (в особенности анафилактического шока). Нейтрализация Фраксипарина проводится путем медленного в/в введения протамина (сульфата или гидрохлорида). Эффективная доза протамина зависит от введенной дозы гепарина (100 ед. протамина могут быть применены для нейтрализации активности 100 МЕ анти-Ха-факторной активности Фраксипарина), от времени, которое прошло с момента введения гепарина (возможно снижение дозы антидота). Однако полностью нейтрализовать анти-Ха-факторную активность Фраксипарина невозможно. Более того, в связи с особенностями абсорбции Фраксипарина эта нейтрализация может иметь временный характер и требовать распределения всей дозы протамина на несколько инъекций (2–4 в сутки). При приеме Фраксипарина внутрь даже в очень высокой дозе серьезных последствий ожидать не приходится, учитывая низкую абсорбцию препарата. Особенности применения несмотря на то, что концентрацию разных препаратов низкомолекулярных гепаринов выражают в международных единицах анти-Ха-факторной активности, их эффективность анти-Ха-факторной активностью не ограничивается. Замена одного низкомолекулярного гепарина другим гепарином в аналогичной дозе опасна и недопустима, так как каждый режим дозирования проверен специальными клиническими исследованиями. Поэтому необходимы особая осторожность и соблюдение конкретных инструкций по применению каждого лекарственного препарата. Необходимо придерживаться рекомендованных терапевтических доз и продолжительности лечения во избежание развития геморрагий, особенно у больных групп риска (лица пожилого возраста, пациенты с почечной недостаточностью). Серьезные кровотечения наблюдались у больных пожилого возраста, особенно в связи с возрастным ослаблением функции почек; при почечной недостаточности; у больных с массой тела менее 40 кг; при продолжительности лечения, превышающей рекомендуемую (10 дней); при несоблюдении рекомендованных условий лечения (особенно продолжительности и подбора дозы с учетом массы тела); при комбинации с препаратами, повышающими риск развития кровотечения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В любом случае необходим особый контроль за состоянием больных пожилого возраста и больных с почечной недостаточностью, а также при применении препарата более 10 дней. Для выявления кумуляции препарата в некоторых случаях целесообразно определять анти-Ха-факторную активность (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Если у больного, который получает лечение Фраксипарином в курсовых или профилактических дозах наблюдаются тромбоз, флебит, эмболия легких, острая ишемия нижних конечностей, инфаркт миокарда или инсульт, следует рассматривать это как проявление гепарининдуцированной тромбоцитопении и немедленно провести подсчет количества тромбоцитов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Из-за отсутствия клинических данных применение Фраксипарина у детей не рекомендуется. Перед началом лечения Фраксипарином необходимо провести контроль функции почек, в особенности в больных старше 75 лет. Клиренс креатинина рассчитывают по формуле Кокрофта с учетом массы тела больного: у мужчин клиренс креатинина = (140 - возраст) • масса тела / (0,814 • креатинин плазмы крови), где возраст выражен в годах, масса тела в кг, а креатинин сыворотки — в мкмоль/л. У женщин эта формула дополняется умножением результата на 0,85. Если креатинин выражается в мг/мл, результат умножают на 8,8. Выявление тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина около 30 мл/мин) является противопоказанием к назначению Фраксипарина для курсового лечения (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Гепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ). Существует риск развития тяжелой тромбоцитопении иммунологического происхождения (тромбоцитопения II типа) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В связи с риском развития ГИТ необходим контроль количества тромбоцитов, независимо от показания для применения и назначенной дозы. Подсчет количества тромбоцитов проводят до начала лечения или на протяжении первых суток от начала лечения, а затем 2 раза в неделю на протяжении всего курса лечения. Развитие ГИТ вероятно, если количество тромбоцитов <100 000/мм3 и/или наблюдается уменьшение количества тромбоцитов на 30–50% относительно исходного уровня. ГИТ развивается в основном между 5 и 20 днем от начала лечения Фраксипарином (чаще всего на 10 день), однако она может развиться и значительно раньше (при наличии в анамнезе больного тромбоцитопении, связанной с лечением гепарином), и очень редко — через 21 день. В связи с этим необходимо тщательно изучить анамнез больного до начала лечения. Кроме того, риск развития ГИТ при повторном введении Фраксипарина может сохраняться на протяжении нескольких лет или даже неопределенное время (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ). Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (на 30–50% от начального уровня) должно рассматриваться как тревожный сигнал еще до достижения критических значений. При уменьшении количества тромбоцитов необходимо: немедленно повторить анализ крови (подсчет количества тромбоцитов); прекратить введение Фраксипарина при подтверждении тромбоцитопении при отсутствия других ее очевидных причин. Необходимо отобрать образец крови в цитратную пробирку для проведения исследований агрегации тромбоцитов in vitro и иммунологического анализа. Однако в такой ситуации неотложные меры не зависят от результатов этих анализов, их проведение необходимо для установления точного диагноза, поскольку при продолжении лечения Фраксипарином существует очень высокий риск развития тромбоза; необходимо продолжать антикоагулянтную терапию, однако Фраксипарин необходимо заменить антитромботическим препаратом другого класса — натрия данапароидом или гирудином в профилактических или лечебных дозах, в зависимости от ситуации. Замену на антагонисты витамина К можно проводить только после нормализации количества тромбоцитов в связи с риском усиления выраженности тромботических явлений. При замене Фраксипарина антагонистами витамина К следует усилить клинический и лабораторный контроль (определение INR — международного нормализованного отношения) их действия. Поскольку действие антагонистов витамина К проявляется не сразу, Фраксипарин следует продолжать вводить в эквивалентной дозе, пока это необходимо для установления INR на необходимом при данном показании уровне по результатам двух последовательных анализов. Поскольку большинство клинических исследований, которые продемонстрировали эффективность низкомолекулярных гепаринов, проводилась с использованием препаратов в дозах, установленных с учетом массы тела больного и без специального лабораторного контроля, клиническая ценность контроля анти-Ха-факторной активности для оценки эффективности Фраксипарина не установлена. Однако лабораторный контроль анти-Ха-факторной активности может быть полезен при риске развития кровотечения в результате передозировки при курсовом лечении Фраксипарином в таких случаях: при слабой или умеренно выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина по формуле Кокрофта — 30–60 мл/мин), поскольку в связи со снижением выведения препарата почками может возникнуть его относительная передозировка (при тяжелой почечной недостаточности применения Фраксипарина противопоказано); при сниженной массе тела или ожирении; при кровотечениях неизвестной этиологии. Однако лабораторный контроль нецелесообразен при применении Фраксипарина в профилактическихдозах, если лечение проводится в соответствии с рекомендациям (особенно в отношении продолжительности) и при гемодиализе. Для выявления возможной кумуляции после повторного введения рекомендуется по возможности брать кровь для анализа при максимальной активности препарата, то есть приблизительно через 4 ч после третьего введения, если препарат применяется п/к 2 раза в сутки; приблизительно через 4 ч после второго введения, если препарат применяется п/к 1 раз в сутки. Повторное определение анти-Ха-факторной активности для определения уровня Фраксипарина в сыворотке крови (например, каждые 2 или 3 дня) проводят в зависимости от результатов предыдущего анализа и, при необходимости, изменяют дозирование Фраксипарина. В соответствии с имеющимися данными (при использовании хромогенного амидолитического метода), средняя анти-Ха-факторная активность (± стандартное отклонение), наблюдаемая в течение 4-го часа после введения Фраксипарина в дозе 83 МЕ/кг 2 раза в сутки, составляла 1,01±0,18 МЕ, в дозе 168 МЕ/кг 1 раз в сутки — 1,34±0,15 МЕ. Некоторые низкомолекулярные гепарины умеренно удлиняют АЧТВ, поэтому результаты методов контроля, основанных на данном исследовании, могут быть ошибочными. При применении Фраксипарина при спинномозговой или эпидуральной анестезии изредка отмечались случаи развития интраспинальной гематомы, приводившей к продолжительному или необратимому параличу. Риск развития интраспинальной гематомы выше при использовании эпидурального катетера, чем при применении спинномозговой анестезии. Опасность развития интраспинальной гематомы может увеличиваться при продолжительном применении эпидурального катетера после хирургического вмешательства. Если предоперационное лечение Фраксипарином необходимо (продолжительная иммобилизация, травма), а преимущества регионарной спинномозговой анестезии тщательно оценены, эту методику можно использовать у больного, который получал до операции Фраксипарин, если между инъекцией Фраксипарина и проведением спинномозговой анестезии прошло не менее 12 ч. В связи с опасностью развития интраспинальной гематомы необходим тщательный неврологический контроль за состоянием больного. Почти во всех случаях профилактическое лечение Фраксипарином можно начинать через 6–8 ч после применения анестетика или удаления катетера. Особая осторожность нужна при сочетании Фраксипарина с другими препаратами, которые влияют на гемостаз (кислота ацетилсалициловая и прочие НПВП). Особый контроль за лечением необходим в таких ситуациях: печеночная недостаточность; язвы ЖКТ или другие органические поражения со склонностью к кровотечению в анамнезе; поражения сетчатой и сосудистой оболочки глаза; послеоперационный период после вмешательств на головном и спинном мозге; ввиду возможности интраспинального кровотечения следует тщательно взвесить необходимость проведения люмбальной пункции и, по возможности, отложить ее проведение. Экспериментальные исследования на животных не выявили тератогенного эффекта Фраксипарина, поэтому не следует ожидать появления пороков развития у человека. Из-за отсутствия данных не рекомендуется применение Фраксипарина для профилактического лечения в I треместре беременности или для курсового лечения на протяжении всей беременности. Несколько случаев применения Фраксипарина во II и III триместре беременности не обнаружили тератогенного или фетотоксического действия препарата. Однако необходимы дальнейшие исследования, поэтому применять Фраксипарин для профилактического лечения во II и III триместре беременности следует лишь в случае крайней необходимости. При необходимости проведения эпидуральной анестезии рекомендуется, по возможности, прекратить профилактическое лечение Фраксипарином по крайней мере за 12 ч до анестезии. Лечение Фраксипарином в период кормления грудью не противопоказано. Условия и сроки хранения при температуре до 30 °С, вдали от нагревательных приборов